城乡居民基本医疗保险制度整合发展评析

仇雨临 王昭茜

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

城乡居民医疗保险制度整合作 为一项影响城乡居民健康权益的公 共政策，在实现城乡居民人人享有基本医疗保障权益、促进社会公平正义的目标价值下，从部分地区的先行试点，到国家层面的顶层设计再到全国范围内各地的全面实施，已经取得了一定的成效。当前城乡医疗保险制度整合的进展如何？各地整合的政策和实践有什么特点和规律？整合中取得了哪些成果又面临着哪些问题和挑战？本文试图基于现有政策文件、统计数据和文献研究，梳理城乡医疗保险制度整合的现状，分析整合过程中的成效与问题，并据此提出继续整合完善城乡居民基本医疗保险制度的对策。

1 城乡医疗保险制度整合现状

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》），将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并为统一的城乡居民基本医疗保险，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。目前，全国除西藏外，各省均在《意见》的框架下作出了规划部署，或出台了整合城乡医疗保险的政策文件。其中，天津、重庆、宁夏等省份在《意见》出台之前已经将城乡医疗保险合并，《意见》出台之后又进一步细化完善。无论《意见》下发之前各地因地制宜的先行探索，还是《意见》下发后在顶层设计和统一安排下的自行完善，都具有一些共同的规律，也有一些各地特色的做法。根据各地统筹城乡医保的政策文件，城乡医保制度在整合过程中的内容安排包括:

1.1 整合项目

各地均以“六统一”作为基本指导，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。个别省份在“六统一”之外又提出“七统一”“八统一”“九统一”等，包括统一管理体制、经办管理、医保监管、统筹层次、信息系统和大病保障机制等内容。

1.2 管理部门

黑龙江、山东、重庆、上海、天津、河北等22个省份和新疆生产建设兵团，在城乡居民基本医疗保险整合后，交由当地人社部门统一管理；另有陕西省城乡居民医保管理归口为卫生部门。同时，还有部分地区在人社与卫生部门之外成立医保办来统筹管理，如福建省。此外，部分省份省级文件中没有明确提出具体的管理归属，规定设置城乡居民医保统筹协调小组等机构推进实施，或在各地市的实践中自行探索。

1.3 筹资方式

除上海采用比例缴费外，各地根据自身实际情况提出一制一档、一制两档或一制三档等定额筹资方式，或是在省级文件中没有规定具体的缴费档次，允许各地级市自行设置差别档次，用两到三年的过渡期最终实现缴费的统一。同时，各地不同程度提出要提高个人缴费比例，或是明确个人缴费在筹资总额的比例下限，如福建省提出个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%。

1.4 待遇给付

普遍采取“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，强调待遇与整合前相比不降低。整体上在城乡居民医保整合后住院费用支付比例保持在75%左右，门诊统筹50%左右，尽可能缩小与实际报销比例的差距。具体的支付比例依就诊医疗机构的级别设置不同标准，向基层医疗卫生机构倾斜，部分省份还规定了不同医疗机构支付比例的级差。

1.5 大病保险与制度扶贫

在城乡医保统筹过程中，各地同时提出推进大病保险制度，如山东、山西等省份确定了城乡居民大病保险的筹资比例。此外，加大对建档立卡贫困人口的补贴力度，降低或减免农村居民尤其是贫困人口的医保缴费数额，取消或降低贫困人口的住院起付线，如江西规定特困供养人员、最低生活保障对象以及其他建档立卡贫困户，在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

1.6 医保与其他医改措施的协同推进

建立多元化的支付方式、促进医保支付标准改革、鼓励医保机构与医疗、医药的集中谈判等内容也写进了各省的文件中，推动医保与其他医改政策的联动，进一步发挥医保在医改中的基础性作用，成为了与城乡医保整合同步推进的政策目标。

2 城乡医疗保险制度整合评估

一项公共政策的评估既包括“结果”或“影响”的评估，也包括实施“过程”的评估；既包括政策预期效果的评估，也包括政策实际效果的评估。城乡医疗保险制度整合作为一项公共政策，对其进行评估需要综合考虑整合的价值目标与实践落实，整合的预期规划和实际过程以及过程中的偏差等问题。因此，从整合进程、制度目标、保障能力以及经办服务等方面分析城乡医疗保险制度整合过程中的成效与挑战。

2.1 整合进程：实施进展落后于预期规划

2016年1月印发的《意见》和人社部就贯彻落实《意见》的通知，要求各地在当年6月底前完成推进制度整合工作的总体规划和工作方案，统筹地区要在当年12月底前出台具体实施方案，并同步做好参保登记、预算安排、费用征缴等实施准备工作，力争2017年启动实施。但是，从当前各省公开发布的政策文件看，整体上存在整合的实际进程落后于预期规划的问题。除重庆、天津、宁夏、广东、山东、上海、青海等地在《意见》出台之前已经进行了城乡居民医保的合并实施外，依据各省公开发布的关于整合城乡居民医保的工作方案、实施意见以及实施进展的新闻报道，虽然29个省、自治区、直辖市在2016年年底前出台了整合城乡医保的规划方案，但出台时间普遍较晚，有6个省在12月份出台整合方案。而关于城乡医保正式实施的时间，内蒙古、河南、江西、广西、河北、湖北、湖南、陕西、云南等9个省目前明确表示2017年实施统一的城乡居民医保；北京、江苏、黑龙江、甘肃等4个省表示2018年启动实施城乡居民医保，其余多个省没有明确指出全省范围内城乡医保启动实施的时间节点（仅根据目前公开的政策文件和新闻报道统计，可能存在部分地区已经实施但没有获取到相关信息的情况，另有部分省份在各统筹地市实施了城乡居民医保，但全省范围内没有全部统一）。整体上看，城乡居民医保的实际整合进程落后于预期的规划（见表1）。

2.2 制度目标：显性公平与隐性不公平并存

《意见》提出建立统一的城乡居民基本医疗保险制度是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义的重大举措。公平是城乡医疗保障制度整合的核心理念。当前城乡医疗保险制度在整合过程中，在显性的制度设计上赋予了城乡居民公平的基本医疗保险权益，实现公平正义的理念目标有了较大的成果，但整合后的制度仍然存在一定的隐性不公平。

一方面，城乡居民医疗保险制度整合通过将全体城乡居民纳入统一的医疗保险制度保障框架，在“六统一”原则下，赋予城乡居民共同参与城乡医疗保险的权利，使得城乡居民在同一个规则的保护下，拥有共同获取医疗卫生服务费用补偿、分享医疗保障权益的机会。另一方面，当前各地实施的分档缴费和待遇并未体现真正公平，在城乡二元经济水平的客观约束下，形成了隐性的不公平。“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施虽然适应城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，但不同的待遇水平对应了不同的缴费标准，经济困难居民通常选择低缴费门槛的档次从而也在患病后享受低待遇。所有居民在患病时面临的医疗支出是相同的，而农村居民人均医疗保健支出占消费性支出比例还大于城市，说明农村居民受医疗消费对生活的影响更大，分档的筹资和待遇使经济困难群体医疗负担沉重的问题依旧无法解决。

表1 城乡居民医保整合进度表

表2 2009-2016年城乡居民医疗保险参保人数（单位：万人）

2.3 保障能力：水平提升与选择便利同步推进

城乡居民医疗保障制度整合增加了覆盖人群，扩大了覆盖范围，提高了保障水平，同时也便利了参保对象的就医选择。首先，增加参保人数，提高风险保障能力。城乡居民基本医疗保险整合通过将原有的城镇居民医保和新农合的参保对象纳入到同一个制度体系内，将原来两项制度的基金归并统一管理，加之整合后的城乡医保待遇水平和公平性的提高，激励了城乡居民的参保积极性，从而有助于增加参保人数，扩充医保基金的来源。已经进行了城乡医保整合的省市，如天津（2009年）、宁夏（2010年）、广东（2012年）等，城乡居民医疗保险参保人数近年来持续增加（见表2）。

其次，扩大保障范围，提高保障水平。在推行医疗保险制度整合的过程中，各地本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的政策，使城乡居民医疗保险目录统一向城镇居民医疗保险目录看齐，医疗保险用药增多、报销范围扩大。整体上新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上，目录种类约为700—1300种，而城镇居民基本医疗保险目录参照国家基本医疗保险药品目录，约为2500余种，加上各地在此基础上上调的15%，其目录更宽。制度整合以后，城乡居民，尤其是农民的报销范围比以往增加。与此同时，《意见》规定，城乡居民医疗保险整合后，政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平，也是对两项制度保障水平的整体优化。部分地区城乡医保合并前后药品目录和报销水平见表3。

最后，便利就医选择，提高权益可携性。《意见》提出城乡居民医疗保险制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励实行省级统筹。一方面，统筹层次提高使参保人选择医院范围更宽。由县级统筹提高为市级统筹，居民就医选择范围从县域扩展到地市范围，如果统筹层次提高至省级统筹，则可以实现在省域范围内变“异地”为“一地”。加之大部分地区对定点医疗机构采取“先纳入、再统一”的管理方式，即将原来两项制度的定点医疗机构先全部纳入新的城乡医保定点机构而后再行规范，从而扩大参保居民就医范围。与此同时，和城乡医保整合同步推进的是全国范围内异地就医结算，2017年9月，人社部表示国家异地就医结算系统联通各地。统筹层次提高、定点医疗机构范围合并与异地就医结算的同步推进，带来的是居民就医选择范围的扩大和流动的便捷，从而减少了区域间的制度壁垒，也提高了个体医疗保险权益的可携性。

表3 城乡居民基本医疗保险整合前后药品目录与支付水平

表4 部分地区信息整合中发现的重复参保人数与补贴

表5 2012-2016年基本医疗保险参保人数

2.4 经办服务：效率优化与服务断接同在

城乡医疗保险制度整合通过将管理体制和经办机构合二为一，避免了信息的重复建设和人员的重复参保，能够提升经办服务效率，节约管理资源（见表4）。而管理平台的扩展也扩充了城乡医保制度的信息基础，有助于健康大数据的实现，异地就医直接结算、多元支付方式、医保支付标准等改革目标正是依赖医疗保险和居民健康等大数据建设作为技术支撑，从而扩展深化医疗保险的功能。

但由于涉及到两项制度和两套体制的合并，在合并与转轨的同时也出现了信息衔接不畅、信息中断等部分领域服务断接的现象，从而又降低了服务效率。例如，由于新农合和城镇居民医疗保险过去分属不同的管理信息系统，与制度归并和管理体制转变同步的是参保数据信息的转移，但当下全国宏观层面上关于医疗保险的信息统计并没有有序衔接。在城乡居民医保合并之前，每年卫计委发布的《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》和人社部发布的《人力资源和社会保障事业发展统计公报》会分别公布当年新农合和城镇医保（城镇职工和城镇居民）的统计数据，而2016年卫计统计公报没有关于新农合的统计，2016年人社统计公报只公布了城镇职工和城镇居民基本医疗保险的统计数据。《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》显示，2016年新农合参合人数为2.75亿，相比2015年减少了4亿人，但2016年城镇职工与城镇居民的参保人数比2015年总共增加了8000万（见表5）。就是说，目前缺乏全国范围内单独关于城乡居民医疗保险的统计。新农合参合人数的大幅下降表明了大量的人口已经进入了统一的城乡居民医疗保险，虽然各统筹地区有关于当地城乡居民医疗保险的统计情况，但目前全国还没有一个城乡居民参保人数详细的统计记录，宏观上近3亿人没有在统计年鉴或统计公报中显示，反映出在制度归并与管理体制转变过程中相关的服务出现了断接，基本医疗保险的信息系统与统计口径有待进一步完善。。

3 完善城乡医疗保险制度的对策思考

城乡医疗保险制度整合从部分试点到全国实施，在公平权益、保障能力和运行效率等方面取得了一定的成果，但也面临实施进程有待加快、制度实际公平有待提升以及制度转移过程中信息断接等问题。基于此，从加速实践进程、实现制度目标、提高制度可持续性以及服务优化等方面提出完善城乡居民基本医疗保险制度的对策建议。

首先，按照既定的规划方案，总结已有实践过程中的经验和困境，细化各地的进程表，积极探索适应各地实际情况的实施路径，在保障制度质量的前提下，加速推进城乡医保从制度整合到实践整合。

其次，从一体多元到全民统一，提高城乡医疗资源配置均等化程度，实现城乡居民医保制度从形式公平到实质公平的转变。当前各地的分档次缴费应当作为一种过渡性措施，随着城乡居民收入水平的普遍提高，缴费从多档变为一档，并逐渐实现待遇统一。此外，医疗服务的可及性是保证医疗服务公平享有的重要条件，优化城乡医疗卫生资源配置，提高农村地区公共卫生水平和基层卫生服务能力，以均等和可及的卫生资源促进医保制度保障公平性效用的发挥。

第三，建立合理的筹资和支付待遇机制。当前制度保障提高了居民的待遇水平，方便了居民的就医选择，这在制度整合中是一种激励措施，但与此同时也需要警惕医疗保险基金的可持续性风险，需要建立基于医疗费用、经济发展水平、人均收入、住院率和门诊就诊次数、居民健康水平等指标综合测算的筹资机制与支付机制，同时通过有效的激励机制减少参保缴费和待遇享受中的道德风险与逆向选择，确保基本医疗保险基金的可持续发展。

第四，进一步理顺管理体制，实现全国范围内基本医疗保险经办管理一体化。在当前各地关于管理体制和经办服务多元化的探索实践中，总结各地实践经验规律，逐渐设置全国统一的服务标准，统一的统计口径，建立全国一体化的经办服务平台。以全国层面的标准化服务和一体化经办管理，使得各地无论当前实施何种管理体制，均可以提供同构性的服务，确保制度衔接过程的畅通。

总之，城乡居民医疗保险制度整合是完善医疗保障制度的一项重要内容，也是必不可少的发展阶段。需要以公平为核心理念，以居民医疗费用支出风险分担能力和经办服务效率为评价标准，在尊重既定法律、尊重变迁规律、尊重客观实践的基础上实现城乡居民医疗保险的有效整合和持续发展。

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