早期足量肝素静脉注射对STEMI行直接PCI患者梗死相关血管血流的影响

谢春巧 候义勇 林琳 李晓明 刘艳军 王琪 吴家宽

【摘要】目的 评价STEMI患者早期足量静脉注射肝素对梗死相关血管（IRA）血流的影响。方法 选取2014年1月～2017年12月我院收治的诊断STEMI并接受直接PCI的患者79例作为研究对象，将其随机分为治疗组和对照组。诊断STEMI后，两组患者立即一次性静脉注射肝素，治疗组首剂肝素剂量100 U/kg，对照组首剂肝素剂量50 U/kg，两组均行直接PCI。比较两组患者PCI治疗前IRA前向血流恢复的比率，PCI中慢血流/无复流发生比率，PCI中再灌注心律失常发生比率，PCI术后3月内出血事件、主要心脏不良事件（MACE），PCI术后3月心功能结果。结果 两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组患者PCI前IRA前向血流恢复率为57.5%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者再灌注心律失常发生率20.0%，明顯低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组PCI术中慢血流/无复流的发生率12.5%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组PCI后3月LVEF>50%的比率为92.5%，显著高对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后3月出血事件发生率及MACE发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 早期一次性静脉注射足够剂量肝素，可提高STEMI患者IRA血流再通率，减少PCI术中慢血流/无复流的发生，改善心肌灌注。

【关键词】肝素;急性ST段抬高心肌梗死;血流;经皮冠状动脉介入治疗

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.36..02

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治疗，最关键的是早期、快速开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA），恢复前向血流[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的开通IRA的治疗方法。但直接PCI（primary PCI，PPCI）必须在医院的导管室进行，而患者从发病地点至导管室，仍然需要花费一定的时间。另外，PCI术中无复流/慢血流，仍然是个难题。我们在临床工作中发现，STEMI行直接PCI的患者，早期足量弹丸式静脉注射足量肝素，而不是到达导管室临PCI前才使用，可以使部分患者提前恢复前向血流，且可以减少无复流/慢血流的发生。为此，我们进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年12月我院收治的诊断STEMI并接受直接PCI的患者79例作为研究对象，采用随机数字表法将其随机分为高剂量治疗组（治疗组）和低剂量对照组（对照组）。本研究获得我院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。入选标准：诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的STEMI标准[1]，并行PPCI者：①急性胸痛症状持续时间<12 h;②心电图至少2个相邻导联ST段抬高>1 mV。排除标准：①发病时间≥12 h;②直接PCI术中对非IRA进行处理者;③未行直接PCI者;④本次发病前已有明确的心衰病史。

1.2 治疗方法

两组患者诊断STEMI后，立即嚼服氯吡咯雷600 mg（75岁以上嚼服300 mg）、阿司匹林300 mg。在初步诊断STEMI后，治疗组立即按照PPCI术前要求标准[1]，一次性静脉注射肝素100 U/kg，对照组剂量是50 U/kg，随后两组都按13 U.kg-1·h-1维持静脉注射直至行冠脉造影。临PCI前，对照组患者根据体重追加肝素用量，使总计用量达到100 U/kg。两组患者PCI入路首选右侧桡动脉，如果穿刺时间超过

3 min未能成功，即转右侧股动脉路径。常规植入药物洗脱支架。两组患者PPCI术后，常规口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年），常规使用ACEI、β受体阻滞剂、他汀类药物。

1.3 观察指标

1.3.1 冠脉造影所示IRA前向血流情况。IRA前向血流定义：TIMI 3级或TIMI2级为有前向血流;TIMI 0级或TIMI 1级为无前向血流。

1.3.2 慢血流/无血流发生比率。慢血流/无血流定义：TIMI血流1级或TIMI血流2级为慢血流;TIMI血流0级为无血流。

1.3.3 发生再灌注心律失常患者的比率;

1.3.4 PPCI术后3月内出血事件，包括：咯血、脑出血、口腔出血，鼻出血，消化道出血，尿道出血等。

1.3.5 3月内主要心脏不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次重建等。

1.3.6 PPCI术后3月，患者复查超声心动图，了解心功能情况，记录左室射血分数（left ventricle ejection fration，LVEF）;观察LVEF>50%的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验;计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者冠脉造影显示IRA前向血流结果

治疗组40例患者冠脉造影显示IRA有前向血流者23例，发生率为57.5%;对照组39例中，13例IRA有前向血流，比例为33.3%。两组患者有前向血流的患者比例，差异有统计意义（P<0.05）。

2.2 两组患者再灌注心律失常发生率

治疗组40例患者，直接PCI治疗中8例出现再灌注心律失常（20.0%）;对照组39例患者中20例发生再灌注心律失常（51.3%）;两组患者再灌注心律失常发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者PPCI中慢血流/无复流发生率

治疗组40例患者5例出现慢血流/无血流，发生率为12.5%;对照组39例患者，13例出现慢血流/无血流，发生率为33.3%;两组患者慢血流/无血流发生率的差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者直接PCI术后3月心功能检测结果

PPCI術后3月，两组患者接受超声心动图检查，记录LVEF值。结果，治疗组患者40例中37例LVEF>50%，占比为92.5%;对照组39例，其中29例LVEF>50%，占比率为74.4%，两组患者LVEF>50%的比例差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组患者直接PCI后3月内主要出血事件

两组患者住院期间，及出院后随访3个月，均未出现严重出血并发症。治疗组患者12例发生出血并发症（12/40），对照组患者11例发生出血并发症（11/39），两组患者出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.6 两组患者PPCI后3月内MACE发生率

两组患者均无心源性死亡和再发心肌梗死（0例），治疗组和对照组分别有5例、6例患者行靶血管重建。两组患者MACE比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

STEMI患者基本发病机制是斑块破裂等因素造成冠脉血流阻断，但并非所有患者IRA都是完全闭塞，甚至有33%的患者直接PCI术前已经恢复正常速度血流。本研究发现，早期足剂量肝素使用的治疗组患者，直接PCI术前已经恢复前向血流患者的比例（57.5%）明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），再灌注心律失常的发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于STEMI患者提前恢复前向血流，有助于减少再灌注心律失常。STEMI患者直接PCI中慢血流/无复流发生率较高，甚至有报道高达60%[2]。慢血流/无复流导致心肌组织不能及时得到有效灌注，且显著影响STEMI患者预后[3]，最有效的处理是预防其发生[4]。本研究发现，使用大剂量肝素的治疗组患者慢血流/无复流发生率（12.5%）显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

STEMI患者治疗的最终目标是保护维持心脏功能，减少MACE事件，改善预后。直接PCI术后3月，治疗组患者心功能正常（LVEF>50%）患者比例是92.5%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。PCI术后3月，两组患者MACE的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于改善心功能，但不增加出血事件，对MACE事件也无影响。本研究中肝素对STEMI患者血流的影响，与其作用机制有关。肝素通过激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），使凝血酶快速抑制，并抑制凝血酶诱导的血小板聚集、粘附、释放，可以防止血栓进展，恢复IRA前向血流。此外，肝素还能保护内皮细胞功能，改善心肌微循环。

本研究初步提示，早期足量肝素用于STEMI患者，有助于改善冠脉血流、改善心功能，且并不增加出血事件。但，本研究为单中心研究，样本数量有限，还需要以后更大样本量的研究。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[2] Magro M，Springeling T，van Geuns R J，et al.Mycardial "no-reflow"prevention[J].Curr Vasc Pharmacol，2013，11（2）：263-277.

[3] 张东凤，宋现涛，吕树铮，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析[J].中国介入心脏病学杂志，2013，21（5）：305-309.

[4] 谢力民，王晓明，闫 瑞，等.术前负荷量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗术中心肌灌注的影响及安全性研究[J].中国循环杂志，2016，31（6）：550-554.

本文编辑：刘欣悦