整合CPOE的电子病历的优势分析及构建

董樑 倪建峰 应伟峰 吴慧

摘要 从计异机化医生医嘱处理系统（CPOE）的本质出发，研究了医嘱的流程，分析对比了在电子病历里实现医嘱功能的各方面优势，以电子病历系统为源头，和HIS数据同步交互为基础，将医嘱和电子病历紧密结合，实现了医嘱和文书的相互驱动，保证医疗规范，简化临床工作，提高医疗质量。

【关键词】CPOE 电子病历 整合

1 背景

计算机化医嘱处理系统（ComputerizedPhysician Order Entry，CPOE）是卫生决策支持系统的重要组成，设计功能完善的计算机医嘱处理系统不但可以提高医生的工作效率，提高录入医嘱的准确性，避免医嘱遗漏现象，减小医疗差错。随着公立医院深化改革逐步推进，以电子病历为核心的医院信息系统不断发展。建立以电子病历为核心，覆盖医院所有业务和管理的一体化医院信息系统势在必行。《电子病历系统功能规范》、《临床路径管理指导原则（试行）》中都明确提到了电子医嘱。电子病历系统的建设和发展离不开电子医嘱，反过来医疗质量的提升尤其是围绕医嘱的诊疗方案离不开电子病历记录内容（临床辅助决策）的支撑。

国家863数字化医疗工程技术开发主体项目课题“高端电子病历系统研发与综合医院应用”中明确高端电子病历系统包含了CPOE及闭环医嘱。可以看出未来电子病历（高端电子病历）的发展不单单是临床的病历书写和病历治疗管理，是延伸到整个诊疗过程中所对应的诊疗记录、诊疗工作流程、诊疗方案及数据存储利用等临床工作的方方面面。国家卫生管理部门和越来越多的医院临床管理人员开始重视电子病历在临床医疗质量管理中的作用，更进一步认识到了基于电子病历与CPOE相结合的医疗质量管理的重要性。

2 优势分析

国内的医嘱系统许多是从His系统发展而来，存在和电子病历系统脱节、医生医嘱和计费医嘱区分不清晰、医嘱的各要素定义不明确等现象。而基于CPOE的电子病历主要优势体现在以下几个方面：

2.1 闭环医嘱方面

闭环医嘱管理方法是指以医嘱流程控制为核心，以电子医嘱记录为引擎，以电子医嘱的开立、执行、终止全过程为生命周期，将诊疗内容、诊疗依据、诊疗证据和诊疗流程及质量监控信息进行全结构化计算机处理，产生一种以时间为轴流水存储的多功能数据集的过程。从闭环医嘱的概念上不难看出医嘱的真正闭环管理，应该是将医嘱从下达到最终执行的每一个执行、诊疗、管理环节流程性的关联起来，进行计算机化的管控，实现医嘱下达之后的每一个环节的合理化（合法化）。

传统的HIS系统中的电子医嘱是做不到这一点的，而包含CPOE的电子病历系统则能够对闭环医嘱模式实行更加精细化的环节和流程管控，做到该类医嘱下达后明确要求医生要填写相应的治疗同意书，完善该医嘱的执行环节。

2.2 临床诊疗工作合理性方面

医护人员每天的主要诊疗工作主要体现在病历/护理记录的书写以及医嘱的下达和执行上，国内上电子病历的大部分模式都是病历/护理记录的书写在电子病历系统中，医嘱的下达和执行在HIS系统的医生或护士工作站中。

越来越多的临床和临床管理人员发现，这种模式其实是对临床工作人员工作流程和方式的一种（强行）分离，导致每一个患者的诊疗活动和记录被迫的分在了两个系统当中，造成了诊疗数据的分离和不完整。

2.3 电子病历与病案管理方面

一份完成的患者病案，应该是包含了患者在院诊疗期间的所有医疗记录，包含了病历、护理记录、医嘱单（处方）等。

从病案管理的角度上来说，患者的病历与医嘱分别用两个不同的系统去处理，也是将患者最基本的病案内容进了了分离。

2.4 `临床路径的规范管理方面

临床路径的主要目的就是为了规范临床诊疗，规范临床诊疗的主要内容就是根据病种制定对应的治疗措施并施行，路径的内容主要体现在病历和医嘱上。

通过近年来国内很多医院的临床路径实施不难看出电子病历和CPOE在两个不同的系统当中，对于路径内容的制定（数据表不统一、基础数据不同步等）、执行、调整和质控以及报表的输出难度都较大。

包含CPOE的电子病历系统在路径的制定、调整、质控和报表统计方面更加的灵活、方面、准确，更加能够规范临床诊疗工作。

2.5 医疗质量管理方面

从临床医疗质量管理的角度上来看，病历与医嘱是互不可缺的;

从临床诊疗工作的流程性、合理性上来看，病历和医嘱是相辅相成，相互制约和推动的。

2.6 科研、教学方面

单纯依靠电子病历中病历内容进行科研和教学，数据是有所欠缺的，病历与医嘱相结合才能够给科研和教学提供更加客观和充分的数据。

病历与医嘱相结合的方式才能够更好的进行病例分析、比较;病历与医嘱相结合的方式才能够更好的进行科研方案的制定和诊疗效果的对比，如表1所示。

3 系统构架及实现

电子病历是临床业务数据的源头，只有当医生开出医嘱后，其他业务才开始配合运作，电子病历不仅是临床业务的核心，也是医院收费的依据。在各业务流程中产生的信息主要集中在电子病历上，电子病历成为医院各部门之间信息交换的载体和桥梁，同时也是信息的交汇处，要求是具有闭环管理的功能，每条医嘱从开立、执行到停止都能实时记录医嘱执行的时间、执行人和执行结果。医嘱实时执行指护士执行医嘱时，对患者身边进行自动身份核对、医嘱内容审核等。

CPOE下达医嘱时，需要结合临床信息、检验检查结果等，国内的许多医嘱系统和临床信息共享存在脱节的现象，有的要切换窗口、有的要切换系统，甚至一些医嘱系统还不能查询电子病历，更不能对临床信息的进行引用。医嘱作为临床信息系统的一部分，和电子病历系统、检验、检查系统密切相关，应当实现信息共享，架构统一，互相引用，达到无缝连接，支持与病历的输入整合。医嘱驱动任务：医生开具医嘱时只有填完相应的病历文书才能保存医嘱，例如医生开具高压氧舱治疗需要先完成高压氧舱治疗知情同意书。同样，病历文书同样可以生成医嘱，例如医生书写手术申请单，系统会自动生成择期手术的文本医嘱，如图1所示。

4 总结

整合CPOE的电子病历使医嘱从传统的HIS系统中分离出来整合在电子病历中，在满足临床对医嘱的便捷下达、执行、跟踪的前提下，实现对临床诊疗活动全面的监控和管理，围绕医嘱整个生命周期这一主线，展开一系列诊疗流程的全闭环处理。整个医嘱流程有完整的跟踪，从临床医生下达医嘱开始，到护士确认医嘱，每个节点都有监控和记录，从环节中保证医嘱的质量，保证医疗安全，简化临床工作，将医护人员的更多时间留给病人，提高患者对医院的满意度。

参考文献

[1]李新伟，代涛，胡红濮，美国卫生决策支持系统建设与应用[J].中国循證医学杂志，2012，12 （03）： 251-255.

[2]卫华，欧洲的医嘱录入系统（CPOE） -积极应对医嘱信息同一性缺失中国医疗器械信息2011，17 （07） 68-75.

[3]郑西川，谭申生，吴允真.推进医生电子医嘱、优化临床工作流程[J].中国数字医学，2011.

[4]郑西川，孙宇，曹斌等，临床电子医嘱CPOE对医疗质量的影响与投资效益研究[J].中国医院，2012，16 （09）： 56-58.

[5]支焕清.电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施[J].护理研究，2014， 28 （06）： 746-747.