二级预防中医护理在急性心肌梗死患者中的干预效果

魏伟珍 林军娇 李瑜欣

[摘要]目的 研究二級预防中医护理在急性心肌梗死患者中的临床干预效果。方法 选取2016年5月～2017年12月广州市荔湾区芳村中医医院心内科收治的70例急性心肌梗死患者作为研究对象，按就诊先后时间将其分为干预组和对照组，每组各35例。干预组患者接受二级预防护师的专科二级预防中医护理，对照组患者给予常规心内科护理。比较两组患者的二级预防干预达标情况和出院时心理状况[心理状况症状自评量表（SCL-90）]。两组患者均随访12周。结果 干预组患者出院后开始心脏康复时间短于对照组，参加心脏康复、运动>4 d/周、糖化血红蛋白<7%、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L、他汀类规范用药达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患者的SCL-90总分以及强迫症状、敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的躯体化、恐怖、精神病评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 二级预防中医护理干预能够明显提高急性心肌梗死患者二级预防各项指标的达标率，提高患者的生活质量，预防再发。

[关键词]二级预防；中医护理；急性心肌梗死

[中图分类号] R473.54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（b）-0164-05

[Abstract] Objective To study the clinical intervention effect of traditional Chinese medicine （TCM） nursing as a secondary prevention in patients with acute myocardial infarction. Methods Seventy patients with acute myocardial infarction admitted to department of Cardiology of Fangcun Traditional Chinese Medicine Hospital of Liwan District in Guangzhou City from May 2016 to December 2017 were selected as objects. According to the visiting sequence， they were divided into intervention group and control group， with 35 cases in each group. In the intervention group， TCM nursing of specialist secondary prevention by nurse practitioners was adopted， while in the control group， regular care in cardiology was used. The reaching standard of secondary prevention intervention and the psychological status （mental condition symptom self-rating scale [SCL-90]） at discharge between the two groups were compared. Both groups were followed up for 12 weeks. Results The time of cardiac rehabilitation after discharge in the intervention group was shorter than that in the control group， compliance rates in aspects of participation in cardiac rehabilitation， exercise>4 d/week， glycosylated hemoglobin<7%， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） <2.6 mmol/L， and Statin specification medication were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total scores and obsessive-compulsive symptoms， sensitivity， depression， anxiety， hostility， and paranoia scores of SCL-90 in the intervention group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the somatization， terror， and mental illness scores between the two groups （P>0.05）. Conclusion TCM nursing as a secondary prevention intervention can significantly improve the compliance rate of secondary prevention indicators in patients with acute myocardial infarction， ameliorate the quality of life and prevent recurrence.

[Key words] Secondary prevention； Traditional Chinese medicine nursing； Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的严重类型，是冠状动脉病变导致血供急剧减少或中断而引起的相应心肌严重而持久的缺血坏死[1]。AMI是临床上常见的危急重症，严重危害人类健康，是全球主要死亡原因之一。根据2014年中国PEACE协作组研究报告[2]，2001～2011年，我國AMI人数增加了4倍，然而在提高AMI总体救治水平、降低复发、改善患者预后方面，并未有任何改善。随着医疗技术水平的提高，虽然AMI患者的住院病死率降低了，但其再梗死、心力衰竭、猝死等再发急性心血管疾病的风险仍非常高[3]。因此，实施有效降低未来风险的二级预防措施，从而降低AMI患者再梗死率显得尤为重要。护理人员较临床医生与患者接触的机会更多，更适合参与复杂的二级预防措施的实施，从而使临床治疗和护理更好的结合起来。本研究实行以“二级预防护师”为主导的加强AMI患者预防干预及随访的综合护理措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年5月～2017年12月广州市荔湾区芳村中医医院心内科收治的70例急性心肌梗死患者作为研究对象，按就诊先后时间将其分为干预组和对照组，每组各35例。两组患者入院时的年龄、性别、体重指数（BMI）、血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、血脂[三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]、空腹血糖、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、用药类型[阿司匹林、β-肾上腺素能阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、他汀类]等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入标准及排除标准

1.2.1纳入标准 所有患者均符合中华医学会心血管病学分会2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中AMI诊断标准，肌钙蛋白至少有1次数值超过参考值上限的99百分位值，并且至少包含以下标准中的1项：①心肌缺血症状；②心电图新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学显示有新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。

1.2.2排除标准 ①冠状动脉搭桥手术的AMI患者；②由外院转入广州市荔湾区芳村中医医院行冠状血管造影或血管成形术者；③伴有严重肿瘤、肝肾疾病，预期生存时间不足1年的患者；④患有老年性痴呆或者意识障碍，无法进行预防干预者；⑤由于各种原因不愿参与研究或者无法进行随访的患者。

1.3方法

1.3.1干预组 患者入院后开始接受护师的二级预防中医护理。二级预防护师根据患者的病情、营养状况、日常生活情况、心理状态、家庭社会关系情况等对患者进行全面评估，辨证施护，从而制定个性化的二级预防中医护理方案，具体护理措施如下。①心理疏导：以患者为中心，主动与患者沟通交流，耐心地向患者介绍AMI的病因、治疗、预后等，让患者了解自己的病情，缓解其紧张、恐惧的情绪，提高其治疗依从性，从而更加积极自觉地参与治疗。②中医护理：a.耳穴贴压。取心、神门、交感、皮质下、内分泌为主穴，并辨证加减，每次贴压一侧耳穴，以耳廓发热酸胀感为“得气”，两耳轮流，2 d轮换1次；b.穴位贴敷。取膻中、巨阙、心俞、厥阴俞等为主穴，辨证加减，每次选取4穴，用七厘散加适量凡士林调匀后贴敷穴位，每次贴敷4 h，1次/d；c.饮食调护。从中医角度辨证指导患者饮食调护，如气阴两虚者多食用莲子、党参等益气养阴之物，气虚血瘀者可多食红枣、五指毛桃等益气活血之物等；d.传统保健。指导患者学习太极拳、八段锦、五禽戏等中国传统保健术。

1.3.2对照组 患者接受常规心内科护理，包括健康教育、用药指导、心肌梗死常规二级预防等，无心理疏导及中医护理，嘱其卧床休息、避免劳累，并做好患者的出院指导。

1.3.3其他 两组患者均接受以下护理。①健康教育：鼓励患者养成良好规律的生活习惯，做到清淡饮食保持膳食平衡，早睡早起保证睡眠时间，戒烟限酒坚持适当运动，控制血压血糖和血脂，减少疾病危险因素；②功能锻炼：根据患者个体化情况，尽快制定功能锻炼计划，建议发病3 d后可实施被动锻炼，指导家属给患者进行关节的按摩揉捏，促进血液流动。发病1周后可适度下床步行，循序渐进，不可强求，以患者自觉无疲劳感为宜；③病情监测：密切监测患者病情变化，包括住院期间至出院后随访，如有不适情况及时上报临床医生，尽快对症处理；④出院后指导：充分介绍AMI可能出现的并发症和后遗症，使患者即使出院后也能尽快发现不适症状而及时就医，制定详细的服药时间表。

1.3.4随访时间 两组患者均建立健康档案，干预组患者出院后1周电话随访，出院后第3、7、12周在二级预防护师处复查，对照组患者出院后第12周回院复查。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的二级预防干预达标情况和出院时心理状况。二级预防干预达标情况[5]包括心脏康复计划实施状况、戒烟、运动>4 d/周、糖化血红蛋白、LDL-C<2.6 mmol/L、规范用药（阿司匹林，β-肾上腺素能阻断剂、ACEI、他汀类）等。采用心理状况症状自评量表（SCL-90）评定两组患者出院时的心理状态，该量表共包括90个条目，分别从躯体化、强迫症状、敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执以及精神病性9个方面对两组患者的心理状况进行评定，分别计算总分及各项评分。总分及各项评分越低，代表患者的心理状况越好。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者随访12周时二级预防干预达标情况的比较

出院后随访过程中，干预组患者中1例由于随子女外地居住不便回院复查而失访，对照组患者中2例中断联系而失访，总共脱落病例3例。干预组患者出院后开始心脏康复时间短于对照组，参加心脏康复、运动>4 d/周、糖化血紅蛋白<7%、LDL-C<2.6 mmol/L、他汀类规范用药达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者出院时心理状况的比较

干预组患者的SCL-90总分以及强迫症状、敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的躯体化、恐怖、精神病评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

AMI的二级预防是指在心梗发生后采取的以预防再梗死及猝死为目的的措施。近年来，随着社会环境、生活节奏、饮食结构等多方面因素的改变，男性AMI发病年龄逐渐年轻化，而女性患者的发病年龄较晚，但病死率高[6]。2011年PURE研究显示[7]，包括中国在内的中低收入国家的心血管疾病患者中，高达69.3%未服用任何一种二级预防性药物，说明我国缺乏相应的二级预防服务体系，且心血管疾病患者的二级预防意识薄弱。2015年我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]指出二级预防及心脏康复的重要性，提出了包括非药物干预、药物治疗、控制心血管危险因素等二级预防措施，以降低再梗死、心力衰竭甚至死亡的发生。大量研究证实[9]，AMI二级预防的药物选择主要包括抗血小板制剂、β受体阻滞剂、他汀类制剂等。但有研究认为[10]，除了药物治疗作为AMI危险事件二级预防的基础之外，根据患者实际情况制定综合全面的二级预防干预措施才是提高AMI患者生活质量及预防再发的关键[11-12]。

本研究通过对AMI患者实施以“二级预防护师”为主导的中医护理措施，结果显示，采用二级预防护理模式的AMI患者更早开始参加心脏康复，其二级预防达标率得到明显提高，规范服药率、运动锻炼率、血脂、血糖等达标率以及患者心理状况显著改善，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示了二级中医预防护理的重要性。本研究采用的二级预防中医护理模式强调以患者为中心，强调“二级预防护师”与患者之间的互动，在护理过程中不断根据患者需要来调整干预策略，舒缓其紧张情绪，得到患者的充分信任。“二级预防护师”辨证施护，发挥中医护理优势，不断创新护理方法，建立个体化且更有针对性及规律性的中医护理模式，从而使护理质量和护理效果得到显著提高。

本研究同时注重观察AMI患者的心理状态，及时疏导患者的不良情绪，减轻患者病后心理负担，建立积极健康的心理屏障。情绪是心理因素的表现，不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等均会诱发冠心病心绞痛发作，导致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死等[13]。国内资料显示，约50%的冠心病患者伴有明显的焦虑，约18%的冠心病患者发生重度抑郁，而重度抑郁患者有16%～22%发生AMI[14-15]。AMI患者之所以容易伴有不良的负面情绪，主要考虑与AMI病情危急、并发症严重的特点有关[16]。AMI患者多合并有高血压、糖尿病、高血脂等基础性疾病，身体机能较差，加之发病时的心理恐惧惊慌，以及对AMI疾病的认识不足，发病后容易产生抑郁、焦虑、敌对、偏执等不良心理，甚至导致精神疾病[17-18]。本研究通过住院期间对AMI患者实施针对性的二级预防护理后，患者的负面情绪明显降低，心理状态明显改善，且干预组患者的SCL-90总分以及强迫症状、敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究为患者营造一个积极良好的治疗环境，专业的二级预防护师通过对AMI患者宣传教育，帮助患者正确认识自身疾病，消除对疾病的恐惧和对治疗的顾虑，培养积极乐观的心态，增强患者的情绪调节能力，鼓励患者树立对治疗及对自身康复的信心，从而更好地积极配合治疗并掌握更多的自我保护措施。

本研究培养专业的“二级预防护师”，选取有丰富的心内护理经验及护理技能水平较高的执业护士，经过统一培训后，执行针对性的预防护理，包括AMI的评估、鉴别、康复、咨询和健康教育等，以达到降低心肌梗死再发率、改善生活质量和延长生存期的目的，其与传统护理人员相比更具有专科优势。“二级预防护师”侧重对患者身体和心理状态的评估、疾病预防和预后的护理，能够有效加强与患者的交流，使患者有更多的时间接触二级预防，从而提高预防措施的依从性，最终降低或阻止危险因素的发生，预防复发。然而，目前我国的护士岗位分布不尽合理[19]，亟待通过培养专科以上层次护理人员，根据临床专科护理领域的工作需要，培养更符合现代医学模式的“二级预防护师”。

综上所述，以“二级预防护师”为主导的中医护理措施对AMI患者的二级预防发挥了积极作用，能够显著提高患者的二级预防达标率，增强患者的服药及锻炼依从性，显著改善患者的血脂血糖等达标率，显著降低患者再发风险，从而改善患者的生活质量，对于提高护理服务质量具有积极意义，值得临床借鉴推广。

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