取消以药养医，县级医院如何破局

万瑜 陈莉斯

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。习近平在党的十九大报告中提出实施健康中国战略，明确指出“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。”

以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转，该机制起源于20世纪50年代的中国医疗体制。

取消以药养医，县级医院的平衡之路

“全世界的医生都是靠技术吃饭，唯有中国医生靠卖药、开检查单兜售使用设备生存，其公信力自然遭到质疑。”中国工程院院士钟南山曾一针见血的指出过去我国医疗体制的弊病。当前，我国医药卫生体制正处在深化改革的关键时期，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度以及优质高效的医疗卫生服务体系显得尤为重要。

目前，我国实行60多年的药品加成政策已经取消，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到30%以下。医生的收入不再依靠卖药，过去老百姓“看病难、看病贵”的情况正在改变。

江西省是全国医药大省，如何持续推进医疗体制改革，全面破题以药养医，健全药品供应保障制度，成为一项重要的民生工程提上日程。

该省新建区作为全国第一批县级公立医院综合改革试点区，在破解“以药养医”难题中先行先试，率先成为江西医改的先行者。自2013年开始，该区启动公立医院综合改革试点工作，逐步推行县级公立医院综合改革，从取消药品加成、加强政府责任、改革人事制度、构建医联体、医共体等入手，在“百姓可接受、财政可承担、基金可运行、医院可持续”四个维度探寻改革的平衡之路。

在医改工作中，新建区卫计委按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，全面取消了辖区公立医院的服务收费、药品加成收入以及政府补助中的药品加成收入渠道。

“平心而论，取消药品加成收入，医院的运营一度将变得很艰难。在综合考虑了各方面的因素后，我们决定将药品加成收入中的20%由省、县两级财政按8：2给予补偿，80%通过调增医疗服务价格和县财政给予取消药品加成专项补贴。”新建区卫计委主任詹碧涛表示。

实行政府财政补贴医院制度后，新建区人民医院、新建区中医院按照改革要求，落实药品零差率销售，及时调整相关医疗服务价格，紧紧抓住破除“以药补医”机制的关键环节，在管理体制、运行机制等方面进行了积极探索。其中，该区中医院对诊查费、护理费、单次多层CT、挂号费等费用进行了调整，取消了就诊卡的收费，减轻群众负担。

据统计，自取消药品加成收入以来，新建区人民医院、区中医院四年累计药品总收入2.56亿元，直接让利群众5147.23万元。改革工作社会反响良好，通过第三方评价机构测评结果显示，2016年度新建区人民医院、区中医院服务能力群众满意度达98.15%。

取消以药养医，县级医院的减负之路

公立医院属于公益性单位，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重任。随着经济的快速发展，公立医院的债务问题日益尖锐，收不抵支、拖欠医疗费等问题形成了医院的呆账、坏账。

“要医改，单纯改医院是远远不够的，必须从政府改起。”这是众多医改实践者共同的想法。有政府的深度参与，医改才是有源之水。

为此，新建区卫计委积极转变政府办医职能、强化政府办医责任。结合辖区内新建区人民医院、区中医院实际情况，新建区政府全权负责医院债务，对两所医院的历史债务进行了审计锁定，银行债务利息由区财政承担，其他往来债务由财政每年安排资金逐步化解。同时加大对医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展、承担紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费的投入，让医院“轻装上阵”进行改革。

除此之外，新建区卫计委专门成立了由区领导牵头的区人民医院、区中医院理事会和县级公立医院监督评价委员会，实行院长负责制，在实际医改工作中“真抓真管”；实行岗位管理、绩效考核，医务人员的收入与技术水平、医疗质量、成本控制、患者满意度等挂钩，打破以往的大锅饭的考核制度；同时将医院收支结余的50%用于医院发展，50%用于二次分配，创新了收入分配模式，实现了公平与效率的统一。

詹碧涛表示，“县级公立医院改革，就是要建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。”

取消以藥养医，县级医院的发展之路

长期以来，国家对公立医院实行财政补助，这对保证公立医院的正常运转和卫生事业的发展具有重要作用。然而在激烈的市场竞争中，由于民众收入提高、全民医保的实现和待遇的提升，患者到高级别医疗机构以及区域医疗中心机构就医的现象日益普遍，且不断加剧。财政补助“治标不治本”，如何促进基层公立医院良性发展成为亟待解决的根本问题。

以新建区为例，该区两所公立医院地处省会城市南昌，被省级医院、市级医院双重“包围”，在“夹缝中求生存”。县级医院医疗服务水平有限，与上级医院转诊通道不畅，致使省级、市级医院过多的承担了常见病、慢病等服务。要想让大医院稀缺的专家号释放出来，就必须使医疗资源“下沉”。

早在2014年，新建区人民医院与南昌大学第三附属医院试行建立耳鼻喉医联体；2015年开始启动分级诊疗工作，新建区人民医院与区域内四家卫生院签订了双向转诊协议，改革两年后向上转诊人次由28例增长为97例，向下转诊人次由5例增长为22例，分别增加了346.62%、440%。

2017年1月，国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，同年11月，新建区人民医院与南昌大学第三附属医院共同打造心内科胸痛中心、神经内科脑卒中中心、泌尿外科微创手术中心、眼耳鼻喉诊疗中心、妇产科产后康复中心、急诊急救创伤中心等六大诊疗中心，同时建立转诊、会诊的绿色通道。

为了更好地发挥中医药特色优势，让更多的老百姓受益，2017年8月至11月期间，新建区中医院分别与江西省中西医结合医院、南昌市洪都中医院签署《医疗联合体合作协议书》，将针灸康复科和骨伤科临床科室合作体。同时，区中医院与松湖镇中心卫生院签署《医疗共同体合作协议书》，委派骨伤科专家、针灸科专家轮流到松湖镇卫生院坐诊，半年来，松湖镇卫生院门诊量较2017年同期平均增长5%。

作为医药卫生体制改革的一个缩影，新建区医改成效卓然，形成了独特的“新建模式”，得到了国家卫计委的充分肯定。2016年5月，国家卫生计生委基层指导司副司长魏云鹏率医改调研组到新建区人民医院就医改工作进行调研，高度评价该区在深化医药卫生体制改革工作中所做的有益探索与尝试。

县级医院全面取消以药养医，走出一条平衡之路、减负之路和良性发展之路，是落实习近平同志“健康中国”战略在基层的重要探索和试点。新建区将锚定先行区创建目标，一步一个脚印推进医药卫生体制改革，着力形成一批可复制可推广的经验、制度和举措，树立县级公立医院医改发展的新标杆，为新时代中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系作出新的贡献，让更多百姓享受改革发展的红利。