显微外科手术与腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的临床疗效和安全性对比

辛士永

（1河南科技大学临床医学院 洛阳471003；2河南科技大学第一附属医院泌尿外科 洛阳471003）

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是一种临床极为常见的男科疾病，易发于青壮年，流行病学调查显示，VC在普通男性中的发病率约为10%～15%，其中约有10%左右的患者为18周岁以下的未成年人[1]。VC发病原因尚未完全明确，但对患者的生活质量影响较大，VC会引发极为明显的阴囊疼痛不适，也是导致男性不孕的重要因素。VC的治疗一直是临床研究的重点，精索静脉曲张结扎术是目前临床治疗VC的首选方案，但随着外科技术的快速发展，可供选择的手术方案也在不断增多，显微外科精索静脉结扎和腹腔镜精索静脉高位结扎均是临床常用的术式[2]，但哪种术式临床效果更好、安全性更高？目前仍无明确定论，本研究以我院收治的106例VC患者为研究对象，比较了显微外科精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗VC的临床疗效和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年3月我院收治的106例VC患者作为研究对象，随机分为A组和B组，每组53例。A组年龄18～40周岁，平均年龄（28.94±3.69）周岁；就诊原因：阴囊坠胀疼痛20例，不孕不育33例；左侧精索静脉曲张42例，双侧精索静脉曲张11例；曲张程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。B组年龄18～39周岁，平均年龄（29.11±3.82）周岁；就诊原因：阴囊坠胀疼痛19例，不孕不育34例；左侧精索静脉曲张44例，双侧精索静脉曲张9例；曲张程度：Ⅰ度12例，Ⅱ度28例，Ⅲ度13例。两组患者的年龄和病情等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会许可。

1.2 纳入标准 临床资料完整者；年龄≥18周岁者；经体格检查和影像学诊断确诊为VC者；患者及其家属签署知情同意书者；治疗依从性良好者。

1.3 排除标准 继发性精索静脉曲张患者；亚临床型精索静脉曲张患者；精液质量正常者；其他原因引发的精液质量异常者；术后再次复发者；合并严重肝、肾、心、肺功能不全者；合并免疫功能紊乱者；合并恶性肿瘤患者；合并精神障碍患者。

1.4 手术方法

1.4.1 A组 采用显微外科精索静脉结扎术治疗。连续硬膜外麻醉后，常规消毒、铺巾，在腹股沟外环下作一个2 cm左右的切口，游离、牵引精索，挤出睾丸后结扎切断睾丸引带静脉和精索外静脉的穿支，还纳睾丸。在10倍镜辅助下打开精索外筋膜，钝性游离输精管后，打开精索内筋膜，操作过程中注意保护输精管和血管束，寻找睾丸动脉和淋巴管，游离保护。最后结扎除输精管静脉外的所有静脉，术毕常规缝合切口。

1.4.2 B组 采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗。患者取仰卧位，常规麻醉、消毒、铺巾后，于脐上作一个约1 cm左右的切口，建立气腹，气腹压为12～14 mm Hg，拔出气腹针后置入腹腔镜，于左右麦氏点作切口，置入操作器械，在内环口上方找到精索血管，剪开侧腹膜，暴露精索血管，游离睾丸动脉后，用钛夹将其余静脉夹闭、切断，术毕常规缝合切口。1.5 观察指标 （1）两组的手术时间和住院时间；（2）两组患者均进行为期3个月的术后随访，术后3个月门诊复查精液质量，比较两组患者手术前和术后3个月时的精子密度、精子活力和（a+b）级精子比例等精液质量指标水平；（3）统计比较两组的术后并发症发生率。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。术后并发症发生率组间差异采用Fisher精确检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 B组的手术时间短于A组，差异有统计学意义，P＜0.05；两组的住院时间相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d）A组B组53 53 t P 58.91±6.63 39.52±7.14 14.488 0.000 3.11±0.24 3.03±0.19 1.903 0.060

2.2 两组术前及术后3个月时的精子质量指标比较 两组术前的精子浓度、精子活率和（a+b）级精子比例等精子质量指标相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；手术后，两组患者的精子浓度、精子活率和（a+b）级精子比例等精子质量指标均较术前有明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；但两组的精子质量指标相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 两组患者术前及术后3个月时的精子质量指标比较（±s）

表2 两组患者术前及术后3个月时的精子质量指标比较（±s）

组别 精子浓度（106/ml）术前术后3个月tP精子活率（%）术前术后3个月tP（a+b）级精子比例（%）术前术后3个月tP A组B组t P 58.42±5.63 58.71±6.07 0.255 0.799 104.59±7.65 106.23±6.94 1.156 0.250 35.387 37.522 0.000 0.000 39.41±3.66 39.15±3.27 0.386 0.701 69.78±8.69 69.59±7.92 0.118 0.907 23.448 25.863 0.000 0.000 36.41±4.37 36.60±4.15 0.230 0.819 60.78±7.13 60.59±7.25 0.136 0.892 21.215 20.907 0.000 0.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 B组有3例患者术后出现消化道反应，5例患者出现阴囊水肿，术后并发症发生率为15.09%；A组术后未见并发症发生；B组术后并发症发生率为15.09%，高于A组的0.00%，差异有统计学意义，P=0.027＜0.05。

3 讨论

精索静脉曲张（VC）是一种由精索静脉瓣膜失效血液返流或精索静脉曲张血流受阻引发的精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，是一种血管性病变。现代医学研究发现，VC会导致睾丸局部环境改变，影响精子正常生成，大规模临床数据分析显示，30%～40%的原发性男性不孕是由VC所致[3]。VC的诊断和治疗一直是临床研究工作的重点和热点，目前，精索静脉结扎术是美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA） 和欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）推荐治疗VC伴精液质量异常的首选治疗方案，多项研究证实精索静脉结扎术可有效改善患者的精液指标[4]。

随着外科学和微创医学的快速发展，显微外科精索静脉结扎术和腹腔镜精索静脉高位结扎术已经逐渐取代了传统的开放性手术，成为临床治疗的首选方案，但上述两种术式各有其优点，临床疗效的优劣目前亦无明确定论。本研究结果显示，B组的手术时间短于A组，差异有统计学意义，P＜0.05；两组的住院时间相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；手术后，两组患者的精子浓度、精子活率和（a+b）级精子比例等精子质量指标均较术前有明显改善，差异均有统计学意义，P＜0.05；但两组的精子质量指标相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。这与吴磊、宋涛等[5～6]的研究结果基本一致。腹腔镜手术视野较为清晰，且直接从高位结扎精索血管，该位置精索分支较少，故手术难度较低，手术所需时间较短。而显微外科手术对手术医师的技能要求较高，医生无法直视双手，需要根据临床经验进行操作，这就大大降低了手术速度，但两种手术均为微创手术，对患者创伤较小，所以两组患者的住院时间均为3 d左右，差异较小。本研究结果显示，B组术后并发症发生率为15.09%，高于A组的0.00%，差异有统计学意义，P＜0.05。这是因为腹腔镜手术放大倍率较小，术中容易误伤与静脉相伴的淋巴管，导致术后淋巴液外渗，从而形成阴囊水肿[7]。而显微外科手术可将视野放大10倍，清晰度较高，大大降低了术中误伤淋巴管的风险。

综上所述，显微外科精索静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗VC均有较好的临床疗效，可有效改善患者的精子质量，但显微外科手术安全性更高，可作为临床治疗的首选方案。