补肾祛毒汤联合结肠透析治疗慢性肾功能衰竭的疗效观察

黄丽丽 朱淑瑜 吴洋洋

（福建中医药大学附属第二人民医院肾内科 福州350003）

慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征，表现为代谢产物和毒素潴留，以及水、电解质和酸碱平衡紊乱，某些内分泌功能异常等[1]。近年来CRF发病率和病死率不断攀升，给患者家庭和社会带来了很大的负担。因此，如何控制CRF病情进展，成为医学界的重点问题。目前，中医药治疗在CRF疾病治疗中得到了广泛认可。基于此，我院在补肾祛毒汤治疗基础上给予结肠透析治疗，取得了良好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月我院收治的脾肾气虚型慢性肾衰患者80例，采用随机数字表法分为对照组和研究组各40例。对照组男26例，女14例；年龄30～78岁，平均年龄（61.68±2.01）岁；原发性疾病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病17例，高血压肾病4例，尿酸性肾病1例，多囊肾1例，其他2例。研究组男23例，女17例；年龄 29～80 岁，平均年龄（61.70±2.00）岁；原发性疾病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病15例，高血压肾病3例，尿酸性肾病2例，多囊肾1例，其他3例。两组患者一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合中华医药学会制定《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[2]中CRF疾病诊断标准制定：有慢性肾脏疾病或肾脏系统性疾病病史；内生肌酐清除率（Ccr）＜50 ml/min，血肌酐（Scr）＞177 μmol/L。同时符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》中脾肾气虚证证候标准。主症：神疲乏力，气短懒言，纳呆食少，腰膝酸软；次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细；凡具备主、次症中任何3项即可诊断。

1.3 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合CRF西医诊断标准，中医属脾肾气虚证；血肌酐177～707 μmol/L；未进行血液或腹膜透析替代治疗；患者与其家属签署知情同意书。（2）排除标准：急性肾衰竭者；病情较重，需接受肾脏替代治疗者；已接受肾移植、腹膜透析、血液透析等治疗者；合并心衰、肝功能不全、脱水、休克、严重感染等疾病者；合并心、脑、肝、造血系统等严重原发性疾病者；妊娠、哺乳期女性；近期有肠道手术、肠道内及肛周出血、慢性腹泻者；未能按照方案接受治疗者。

1.4 治疗方法 两组患者入院后均予以饮食控制、营养疗法、病因治疗及西医对症等基础治疗。对照组接受结肠透析治疗。患者排便后取左侧卧位，应用自动结肠透析治疗仪及其微机系统，以带有专用探头的双腔导管，轻柔缓慢地插入结肠，置管深度55～60 cm，然后给予结肠透析液20 000 ml（内含钠135 mmol/L、钾 2.0 mmol/L、氯 100 mmol/L、钙 3.0 mmol/L），药液温度控制在37～39℃，按程式由微机管理，进液30 s，停贮40 s交替进行，使全结肠在灌洗期内始终充满药液，按照其耐受度确定肠道种透析液停留时间，一般为2 h左右，2次/周。研究组接受结肠透析联合补肾祛毒汤治疗。组方：寄生、茯苓、生地各15 g，山茱萸10 g，党参、黄芪、丹参、牛膝各20 g，北柴胡、生大黄（后下）、当归、醋鳖甲（先煎）各9 g，土茯苓 30 g，炮山甲 6 g（先煎），三七粉 2 g（冲服）；外感风热加用金银花、连翘；外感风寒加用荆芥、防风、紫苏叶；夹水气选大腹皮、泽泻、泽兰、浮萍、桑白皮；夹痰热加用黄芩、竹茹、鱼腥草、法半夏；偏湿热加薏苡仁、草果仁、萆薢；偏于湿浊加用陈皮、紫苏梗、法半夏；兼肝郁加用柴胡、香附、芍药；偏于血瘀加用桃仁、红花、莪术；兼风动加用龙骨、牡蛎等随症加减。加水煎熬2次，量约400 ml（若患者尿少、水肿明显则浓煎200 ml），1剂/d，分两次于早晚饭后1～2 h温服。结肠透析治疗同对照组。两组患者均持续治疗3周。

1.5 观察指标与标准 （1）分别于治疗前后抽取两组患者空腹静脉血液5 ml，以全自动生化分析仪（Olypus-Au2700型）测定其胱抑素 c（CysC）、肾小球滤过率（eGFR）、血肌酐（Scr）、血尿素（BUN）水平。（2）根据患者中医证候积分及Scr、eGFR或Ccr变化评价两组临床疗效。中医证候积分：倦怠乏力、气短懒言、纳差腹胀、夜尿清长、恶心呕吐、大便不实、腰膝酸软、身重困倦、皮肤瘙痒等按无、轻、中、重分别记 0、1、2、3 分。显效：Scr降低幅度≥30%，eGFR或Ccr增高≥150%，中医证候积分减少≥60%；有效：Scr降低幅度≥15%，eGFR或Ccr增高≥15%，中医证候积分减少≥30%；稳定：中医证候积分减少＜30%，eGFR或Ccr无降低或增加＜10%，Scr无增加或降低＜10%；无效：临床症状无改善或加重，eGFR或Ccr降低，Scr增加。总有效率=（显效+有效+稳定）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前，两组CysC、eGFR、Scr、BUN比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，研究组eGFR高于对照组，CysC、Scr、BUN低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

BUN（mmol/L）治疗前 治疗后研究组对照组组别 n CysC（mg/L）治疗前 治疗后eGFR（ml/min）治疗前 治疗后Scr（μmol/L）治疗前 治疗后40 40 t P 3.24±0.15 3.26±0.12 0.658 0.511 2.72±0.25 2.99±0.48 3.155 0.007 22.25±1.13 22.26±1.15 0.039 0.972 28.32±7.05 24.56±5.65 1.932 0.011 456.16±27.31 456.38±26.12 0.037 0.972 321.77±21.96 394.52±24.32 14.042 0.001 22.25±1.13 22.23±1.15 0.078 0.942 16.62±1.02 18.08±1.11 6.125 0.004

3 讨论

CRF指各种肾脏疾病造成肾功能发生进行性不可逆损害，直到肾功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征[3]。我们所采用的结肠透析方式，探头可直达横结肠位置，置管深，灌洗的药液量大，兼具灌肠给药和灌洗肠道尿毒素的双重作用，药液灌注与停留的时间、速度、液量均由微机管理，能有控、有序地自动运行，简化了操作步骤，并显著增加了药液与肠壁的接触面积和接触时间，有利于提高效果，同时促进体内多余水分排出，降低患者水肿发生几率，因此可部分代替肾脏重吸收和滤过功能，维持体内酸碱和水、电解质稳定。肾功能受损后，肠道成为排除毒素的主要器官。以往许多研究发现[4～8]，结肠透析具有促进毒素排泄、清除炎症介质、减轻微炎症状态、改善钙磷代谢、改善血管内皮功能，减轻血管钙化、改善营养状况、延缓慢性肾衰竭进展等优势。结肠黏膜具有半透膜特征，与腹膜功能相似，有吸收和排泄功能，可以选择性地吸收和分泌，促进尿毒症毒素从肠道排泄，延缓肾功能减退。结肠透析可通过弥散和超滤原理清除患者体内代谢产物及多余的水分，同时从透析液中补充必要的物质。而进行全结肠的灌洗，可以彻底清洗结肠，减少结肠黏膜对肠内毒素的重吸收，减轻肾脏负担。另外，结肠各段都有结肠袋，透析液进入结肠后会在肠腔内形成许多小的透析池，与结肠的频繁蠕动相配合，使结肠黏膜与透析液充分接触，加快肠腔与血液间溶质及水的交换[9]。但近年来发现，单一结肠透析治疗，不如联合用药的疗效显著。研究指出[10]，中药汤剂联合结肠透析治疗CRF，可显著改善患者肾功能指标，提升疗效。

中医学将CRF疾病归为“虚劳、雍闭、水肿、关格、肾劳”等范围，为虚实夹杂、本虚标实之证，瘀血、浊毒、水湿为虚，脾肾虚损为本。CRF由多种病因引起，病机复杂，涉及多个脏腑。大部分学者认为，CRF是由于脏腑虚损，特别是脾肾损虚者，加之劳累、情志等因素干扰，正气衰虚，湿浊瘀阻而致，临床治疗应健脾补肾、泄浊化瘀、散结消癥。我科经验方“补肾祛毒汤”具有补益脾肾，利湿泄浊、软坚散结、活血化瘀等效果，在临床上取得了较好的疗效。补肾祛毒汤中，除补益固本和泄浊中药外，还选用炮山甲、醋鳖甲、三七、丹参等药物活血化瘀、散结消癥，其理念取自《金匮要略·疟病脉证并治第四》之鳖甲煎丸活血软坚、散结消癥，临床遣方用药十分重视入络消癥。药方内含破血散结药物，可改善肾脏纤维化、微观硬化等病变，而以穿山甲、醋鳖甲等药物散结消癥入络，以三七、川芎、大黄等发挥消除外络脉和肾络癥瘕的作用，可确保药效广泛且深细入肾络。给药后，大部分早中期CRF患者病情得以延缓或稳定，透析者也可降低透析次数，明显改善疾病伴随症状和并发症。故在结肠透析治疗基础上给予补肾祛毒汤治疗，其疗效显而易见。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）；治疗前，两组 CysC、eGFR、Scr、BUN比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组eGFR高于对照组，CysC、Scr、BUN低于对照组（P＜0.05）。此结果与以往报道相符[4]，提示补肾祛毒汤联合结肠透析治疗优势明显。综上所述，临床采用补肾祛毒汤联合结肠透析治疗CRF，可显著改善患者肾功能，进而提升疗效，但本研究由于样本量较少，且未分析到治疗安全性，尚有待加大样本进一步研究。