互联网医疗发展环境、目标及展望

赵人行，李晓龙

(北京邮电大学 a.经济管理学院；b.现代邮政学院，北京 100876)

互联网医疗伴随信息技术的不断发展而产生，是以用户为核心，通过互联网技术改善传统医疗体系内信息、资金、物料的流通方式，以在线方式进行用户健康管理的服务流程的总和。互联网医疗的发展使更多产业跨界融合，医院、医生、患者之间的关系有所改善,医疗资源配置得到优化。近年来，社会老龄化及慢性病因素使得医疗健康市场扩大，互联网医疗行业进入快速发展成熟期，其发展存在很大不确定性。对互联网医疗发展环境及利益相关方进行解析，理清其发展的主要目标，并对其发展的未来进行展望，有助于更好地把握医疗服务业发展方向，并科学地规范其发展路径。为了深化医疗改革的进行，我国继出台医生多点执业、线上处方药、远程医疗等方案后，颁布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等政策，为移动医疗健康市场的发展提供了指引。互联网和其他信息化技术的应用，将使得医生多点执业、线上处方、远程诊疗等服务可及性大大增强，有助于推进我国的医疗改革。[1]

一、 互联网医疗发展环境及利益相关方

世界各国经济的发展，使得人们健康消费支出占个人消费支出的比重，以及健康医疗卫生总支出占各国GDP的比重逐年增加，健康同经济增长发展之间存在着多种作用机制。[2]互联网与传统医疗的融合，整体上将减少卫生服务支出，提高人民健康水平，间接促进经济增长。[3]

互联网医疗对我国经济发展、人民福利及健康人力资本、劳动的生产要素的提升有着至关重要的作用。然而，互联网医疗的发展，在不同程度上受到其现实发展环境，以及发展所涉及的各利益相关方的重要影响。

(一) 互联网医疗发展环境

为互联网医疗营造良好的发展环境是我国医疗卫生改革过程中不可缺少的重要环节，我国的互联网医疗发展环境主要包括政策、经济、社会和技术四个方面。政策方面，我国明确建设国家级、省级和地市级卫生信息平台，加强业务应用建设、推动健康档案和电子病例基础数据库和专用网络建设，同时鼓励民营资本进入医疗健康领域。目前，我国医院间数据共享程度还不高，现有基础设施和政策环境不利于医院之间的数据共享。经济方面，我国社会经济高速发展，城乡居民收入大幅提高，医疗类健康支出持续上升，国家公共医疗卫生经费支出仍然很低，随着人口老龄化的加剧，为了保证国民经济的可持续增长，个人和国家通过互联网医疗提升公共医疗支出效率，将促进互联网医疗作为医疗新兴产业得到极大重视和发展。社会方面，目前我国处于轻度老龄化阶段，老年人医疗支出远超平均人群水平，而根据日本、欧洲公共医疗卫生支出与老龄化人口正相关发展的情况，可以预知，老龄化的逐渐加剧也将导致我国社会整体医疗费用上升。技术方面，4G技术极大提升了数据传输速度，也为远程医疗、可穿戴设备数据云端传送，以及医院药房定位提供了便利，随之快速增加的移动互联网用户也为互联网医疗提供了用户基础。此外，家用医疗器械、可穿戴医疗设备在技术上的进步以及市场上的推广，年轻一代新兴用户群更高的科技参与感也将促进互联网医疗进一步普及。[4]总而言之，我国在政策、经济、社会、技术方面为互联网医疗的发展给予了极大的支持，如何在不断优化的发展环境下建立整合医疗服务体系，将成为医疗改革以及医疗卫生服务业可持续发展的重要课题。

(二)互联网医疗发展利益相关方

互联网医疗在市场中，主要包括医生、患者、医院、保险和药品五个利益方。各个利益相关方均在服务提供和接受方面存在一定瓶颈，互联网医疗将有助于改善存在的问题，建立更好的医疗服务体系。

医生在治疗过程中主要问题为：医生工作强度过大，合法收入需增加；医疗机构的约束限制，又通常不允许医生多点执业，影响其获得合理收入，与前期学习投入和后期承担风险不符； 医生资源利用率的提升以及传统医疗服务模式改革上的需求，需要互联网医疗充实以医生为服务提供主体的内容；医生诊断准确率需要提高，临床经验应更快获取。行医过程中，医生主要痛点在于：诊断环节对患者治疗方案、病情发展、生活习惯的掌握；获取和自己业务领域及能力范围相匹配的患者，降低工作难度和风险；及时了解治疗相关药品和实验科研信息，获得最新资料。此外，院外康复环节中，由于医生在医院工作强度较大，缺乏精力对患者进行后期跟踪监测，对慢性病和大手术患者的需求难以满足，连续治疗的缺乏需要互联网医疗提供相应的解决方案。总体上而言，如何通过互联网等信息化手段，在互联网医疗中解决医生多点执业，在取消药品加成后，鼓励医生提高其合法收入，并在诊断和康复阶段更好跟踪患者的状况，不断通过互联网手段学习新的病例，进行自我学习和培训等成为亟待解决的现实问题。

患者主要就医痛点在于寻诊、诊断、院外康复三个环节。寻诊方面，由于空间与时间限制，以及信息不对称，大量普通患者占据三甲医院多数资源，导致重症患者由于资源和信息不对称问题，错过最佳治疗时机和医疗资源。互联网医疗有助于优化与整合现有资源，实现分级诊疗和转诊，提高资源利用率。诊断方面，多数患者对于排队时间颇有微词，若未来能够对化验信息和拍片结果进行信息化处理，利用云平台等资源实现自助就医，将降低医疗资源消耗，提高看病效率。院外康复方面,社区医院以及家庭医生数量相对较少，信息统一处理能力不足导致无法及时诊断患者病情、制定治疗方案，影响患者对医院的信任。此外，如何通过互联网对于基础医疗服务进行优化，实现分级诊疗、转诊，减少医疗资源浪费，提升患者就医效率，也将成为互联网医疗需要攻克的难题。

各医院和下级单位缺少执行标准和信息沟通，目前大医院主要需求为信息交流及数据整合，小医院主要需求为在短缺资源及医疗设备方面和大医院的共享。主要存在以下问题：首先，医院数据互通及数据整合不足。信息互通是实现数据有效整合的必要条件，有助于医院进行数据整理和科学研究，获取更多经费，提高医院水平，但目前我国只在部分大型医院达到不同科室信息整体互通水平。此外，目前国内县级医院因为治疗水平有限，病人多数倾向于前往三级医院进行诊疗，实现资源的共享程度还比较弱。互联网医疗有助于实现医院的现代化管理，建立更为合理的薪酬制度，同时促进分级诊疗，减缓大医院的就诊压力，提高乡镇卫生院和县医院的医疗资源利用率。

医药企业在医疗改革取消药品加成后，主要需求转变为药品定向研发、药品精准营销、药品使用情况跟踪。医药企业获利方式包括通过患者获取研究资料、面向大医院和患者的广告宣传，以及对医生进行市场调研。价格统一、杜绝商业贿赂、零差率配送的医改政策，要求医药企业为发展进行转型。目前主要问题如下：首先，特殊药品无法实现精准营销。患者在互联网医疗技术应用后，用药意识提升。对药品进行广告宣传、定位使用科室，以及发掘病人需求是主要解决方法。例如，美国Epocrates(伊波克拉底公司)发掘医生资源，提供给医药企业足够数据进行广告投放，我国“丁香园”通过医生群体引入医药企业建设电子商城，通过广告宣传词条搜索帮助企业进行推广。其次，大型疾病药品疗效难以有效跟踪，医药企业市场核心竞争力为药品疗效，若能跟踪用药疗效，则可获取有关数据改进药品，更好占领市场，目前实施方案匮乏，未来可以通过开发可穿戴设备来进行疗效跟踪。互联网手段可以减少药品销售过程中的回款时间，通过互联网减少信息不对称后，也有助于促进医药企业的良性竞争，提高药品研发的创新能力，缩短流通链条从而起到控制药价的作用。

保险公司主要待解决的问题为：首先，佣金占比高。保险公司行业历来是需要支付销售渠道高佣金，高端保险佣金比例更高。互联网医疗加入高端医疗保险产品,可以让互联网医疗用户与高端医疗保险用户彼此挖掘，保险公司也可以与互联网医疗平台深入合作，彼此提供高端医疗保险需要项目,如预约、问诊等，充分利用彼此资源。此外，线上销售会极大降低成本提升利润。其次，用户身体状况即时监测不足，无法降低赔付成本。保险企业发展需要降低赔付概率，且执行成本不超过最终赔付费用，国外很多保险企业将可穿戴设备等互联网医疗纳入，产生新的产品。例如，给客户提供可穿戴医疗设备，检查健康程度及时提醒就诊，或了解客户生活习惯及健康状况，建立分级收费，提高健康人群参保积极性，减少其支出，扩大销售人群的同时，减少对不健康客户的赔付风险，预期将大幅降低成本。

在信息技术发展到一定程度时，健康人力资本对于国民经济的重要性日益提升。医疗各利益群体都存在自身的利益诉求，有关的政策制定者要充分考虑到目前我国互联网医疗的发展外部环境，协调好利益相关方的关系，进一步发展互联网医疗，这是推进医疗改革、提高卫生服务效率的必然途径。而如何通过互联网医疗促进医疗改革的实施与进步，提高我国居民的福利和健康水平，是信息化时代赋予互联网医疗的重要任务和使命。

二、互联网医疗发展目标

我国医疗改革的主要方向是医药分开，通过药品流通市场化，推进医生自由执业，促使公立医院改革，最终提高医院运营效率,核心目标是为公民提供更好医疗服务，降低成本并提高效率，促进企业、医疗机构、医生和患者受益，推进医疗市场发展，消除行政化和垄断。[5]互联网医疗目前主要通过优化医疗服务模式、改善服务流程，以及产业生态的调节和改变来不断深化医疗改革，促进产业发展，主要应在以下几个方面进行进一步加强和发展。

1.优化传统诊疗服务模式、医疗资源配置。传统医疗服务存在诊疗难度大且支出高的问题。随着互联网技术在医疗服务中应用水平的提高，应努力缓解患者在传统医患模式中事前缺预防、事中体验差、事后缺跟进的问题，使患者可通过互联网自我诊疗，并通过互联网医疗客户端检测自身健康数据，做好事前预防；在诊疗过程中，应使患者可依靠移动医疗实现挂号、问诊，降低时间和经济成本，提高事中体验。[6]努力发展远程医疗及移动医疗，提高医院线上就诊能力，完善个人医疗数据信息，简化个人医疗方案的制定。[7]

2.改造诊疗服务流程，提升消费者服务体验。流程管理于20世纪90年代最早提出，为满足医疗安全及医疗服务效率提升的要求，医疗机构需要通过流程管理改善服务品质，提升安全性及服务效率。1999年，澳大利亚西悉尼地区公共医疗服务中心，针对中心就诊流程及付费流程，完成了完整业务流程再造项目。2003年，英国伦敦的Hilinggdon(希灵顿，伦敦郊区地名)医院通过工业工程方法改善了血液医疗流程。此外，学术界其他研究表明，基于工业工程理论，可以应用精益生产理论、约束理论等对医院进行流程改进。手术流程的并行处理，以及提高医疗系统提供的服务质量和数量，也会显著提升医疗效率。[8]

3.推进医疗大数据应用，使诊疗决策更加科学高效。医疗设备及信息技术的发展，使大部分诊疗服务从传统医学模式中医生的望闻问切转化到量化数据利用，诊断监测及后期治疗干预都围绕健康数据处理进行。信息采集处理从依靠医生经验逐渐转移到计算机技术，医生诊疗决策中角色发生转变。医学、生物学、信息学、网络科学的交融，使得计算机知识信息承载量逐渐接近并赶超医生，医疗大数据也随计算机扮演医疗信息仓库的角色而产生。医疗大数据分为医院信息数据、生物医药数据、智能可穿戴数据及社交媒体数据。[9]医院信息数据指医院内部大量临床数据，目前数据汇总整合及数据标准规范的不足，为健康档案和电子病历数据的结构化整理带来很大挑战。生物医药数据，主要是转化医学与生物样本、药物研发与基因组、患者用药跟踪大数据，如Google(谷歌)、微软、戴尔、华为均成立健康云服务中心以实现健康数据的存储与处理。可穿戴设备数据，主要通过实时记录用户数据进行健康管理。

4.重构医疗产业，改变医疗服务市场。互联网具有的去中心化、提升效率的特点，对于传统医疗行业起到降低成本、提升卫生服务绩效的作用。互联网在传统医疗服务产业中，可以优化和集成资源配置，将互联网创新成果融合于医疗过程中，提升医疗服务产业的效率，形成新的医疗产业生态。[5]医疗服务市场随互联网医疗推进产生了服务流程改造和行业重构，主要可以从患者入口、医药入口、医院入口、医生入口和支付入口五个部分入手。患者入口主要以在线问诊平台为主，需要通过线上问诊和线下医疗机构相结合，将业务模块拓展到诊断、医药、支付和诊后服务领域。医药入口，医药电商牌照的类型和医药电商的模式，将决定企业在市场中的发展，医保个人账户线上支付和处方药政策的进一步开放，企业整合资源，线上线下结合能力也需要进一步提升，促进医药入口市场的发展。医院入口市场，医院应当努力更多运用数字化医疗设备系统，利用数字通信网络和计算机等信息技术，实现不同类型数据的数字化采集、存储、处理、传输和分析。 医生入口应针对医生提高医疗服务及时性，方便医生培训及提高相关知识和科研成果查阅的需求。以杏仁医生为代表，逐步提升医生工作效率，为医生自由执业提供基础。 支付入口主要需要针对医保费用控制上加强管理，扩充互联网商业健康保险的销售渠道。

医疗产业随着互联网医疗的发展被重构，医疗服务市场未来将促使互联网行业和医疗行业发生更多的融合。在给我国医疗改革助力的同时，也将给医疗服务市场带来更多活力。

三、互联网医疗发展展望

(一)互联网医疗发展挑战

互联网医疗在传统医疗行业基础上，发挥互联网对于行业资源的优化和集成作用，将互联网创新成果与医疗过程有机结合，提升行业创新和效率，连接了医疗产业上下游更多的相关产业，将价值链延伸从而形成新的价值生态系统。在集中了互联网和传统医疗行业优点的同时，二者所面临的挑战也集中于“互联网+医疗”之中。[4]

医疗卫生行业包含居民、医疗卫生服务从业者、医疗卫生服务机构、医疗卫生管理机构、研究机构及IT(信息技术)开发商。医疗卫生服务业的可持续发展，要求对服务体系主体的行为、关系和过程进行综合管理，才能达到整体收益最大化。[10]医疗卫生服务业互联网化的进一步发展，医疗卫生管理机构获得更加完整规范的数据，IT开发商得到开发项目推进信息化进程，居民能看到自己完整健康档案，医疗卫生服务从业者能获取更多信息从而便捷地提供个性化服务，研究机构创造更多的科研成果。[11]

为了提升医保体验，发达国家如美国颁布《平价医疗法案》，努力打造以消费者为核心的健康经济，为医保支付方、提供方和政策制定者探索新的服务和支付模式，向“消费者导向型健康”的企业对消费者模式过渡。2009年通过电子病例、电子健康档案及患者门户法案，推行医疗记录电子化。[12]

我国互联网医疗发展面临的挑战主要存在以下几方面。

1.医疗监管和法规体系。目前相关医院的调查分析表明，我国互联网医疗在法律法规和监管方面还存在不完善的问题。互联网医疗在审批手续、从业范围和自由执业如何认定责任方面尚不明确，很多医院对于可以通过互联网进行诊断的病种没有严格界定，存在法律风险，增加了监管难度。[13]2014年 8月 29日，国家卫生和计划生育委员会下发的《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》对于服务内容和流程的监督管理基于原则性表述，但法律效力有限，依然存在违规行医现象。[6]

2.隐私保护和用药安全及相关技术操作。目前我国已有相当数量的医院实现信息化管理，但部分医疗机构因利益相关及技术原因没有实现信息共享，信息利用效率低下，造成重复投资。对于医师线上处方的审核，以及检查单在网络传输中可能造成的隐私泄露还有待解决。此外，操作人员的人文精神和社会责任意识的有限性，以及远程医疗终端医疗机构硬件及医疗人员业务水平的差异，也会影响诊疗和操作准确性。

3.筹资、经营活动及行业标准。基本医疗卫生服务筹资机制是相关利益主体博弈的结果，包括政府，个体参保人和非参保人，用人单位和非用人单位。在服务筹资及企业经营活动、行业标准建立方面，政府对医保及医疗服务机构医保资金的及时发放，服务基金的运营管理特别是医疗服务机构账目监督，社会个体和用人单位对于相关保险的缴纳，均存在不确定性。[14]此外，利益主体自身效用最大化给其他主体带来的不确定性，社会个体中低风险主体逃避缴费，高收入主体缺乏参与基本医疗卫生筹资意识，地方政府对于财政补贴款的不及时发放，以及医疗服务机构和医保机构虚报医疗服务数量、倒卖药品、进行诱导性医疗消费都会造成道德风险。[15]

(二)互联网医疗发展策略建议

通过对互联网医疗发展环境的讨论，以及发展主要目标的解读，针对互联网医疗发展存在的挑战，可以得出目前我国互联网发展的瓶颈主要在于发展环境对健康人力资本的提升作用、医疗卫生服务业利益相关者协调发展、产业发展促进作用，以及缩小和发达国家医疗卫生服务水平等方面。针对目前我国医疗卫生服务业存在的问题，结合我国现状，互联网医疗的发展应从以下几方面制定相应发展路径，以保证我国互联网医疗的长期可持续发展。

1.互联网医疗发展环境优化路径。在政策方面，我国应学习西方发达国家，用政策法规引导行业发展，同时实施有效监管；在经济方面，应继续保持国民经济的可持续增长，保证国家公共卫生经费支出，同时通过互联网医疗来降低成本；在社会方面，鼓励生育，减缓我国老龄化速度，控制我国社会整体医疗费用；在技术方面，应鼓励相关研究机构和相关科技创新企业对远程医疗、可穿戴设备等进行研发，在确保其可靠性的前提下，向公众进行推广。

2.人民健康水平提升路径。健康人力资本和教育人力资本同等重要，为改善劳动生产力和劳动生产效率，间接提高个人收入，互联网与传统医疗的融合，有助于减少医疗成本，保证健康投资和物质资本投资，提高个人生产率，我国应努力提高全民健康管理意识，加强公民健康教育和社区卫生服务，做好疾病预防和其他基础医疗服务工作。

3.医疗服务业利益相关方统筹协调发展路径。对于市场中互联网医疗涉及的不同利益方，针对其在享受服务和提供服务的过程中，在需求和供给中存在的瓶颈逐步进行解决。患者的寻诊、诊断、院外康复环节，可以通过互联网医疗逐步解决信息不对称和医疗资源利用效率低的问题；医生合法收入的提高，诊断准确率的提升，临床经验的获取，及患者院外康复跟踪，可以进一步通过互联网医疗多点执业，以及合法执业政策法规的进一步实施来解决；医院内部的数据整合与互通，以及不同等级医院直接信息的共享和有偿共享，需要进一步推进；医药企业的精准营销及药品疗效跟踪，有助于提高医药企业经营效率，提升其市场竞争力，同时不同厂商之间的合作也有助于患者获得更好的服务，形成合作为主、竞争为辅的良性机制；保险公司销售成本的减少，以及用户身体的监测，需要互联网医疗得到更大范围的授权和应用推广。

4.互联网医疗促进产业发展路径。互联网医疗服务有助于提高患者自我诊疗能力和自我健康数据收集水平，远程医疗、电子病例、健康档案也应该得到逐步推广，提高医疗资源利用效率。医疗服务机构也应该在可行范围内，通过互联网医疗改变服务流程，提升质量管理和患者服务体验，改善医患关系，提高人民幸福感和医院口碑，形成良性循环。全民健康档案的建立，以及大数据、云计算等不同领域的融合，使得医疗健康数据可以用来提高诊疗决策效率，应鼓励并支持有关研究机构和医疗机构研发并试验新的诊疗方案，将数据的价值充分发挥出来，提升诊疗决策水平。此外，在患者、医药、医院、医生、支付这五个入口对于医疗市场的改变，我国应规范其应用范围，对民众进行充分调研，针对消费者需求，引导相关市场上医疗互联网化的发展，减少商业化过程中给民众带来的负面效应。

5.国外经验借鉴路径。我国互联网医疗在审批手续、从业范围、自由执业、互联网诊断病种界定方面不够严格，应提升有关政策的法律效力。患者隐私保护，技术操作人员素质的提高，也需要得到充分重视，以确保互联网技术被合理、恰当地运用于提高医疗服务可及性和效率性上。对于医疗筹资、企业经营以及相关行业标准，应该建立更加合理的机制进行规范，提高公民筹资积极性，对于行业标准的制定，也将极大决定互联网医疗水平的提高。对于国外发达国家的先进互联网医疗应用和医疗体制改革方面的成功经验要合理吸收和积极借鉴，如美国通过法案建立监管体系；加拿大普及远程医疗以连接偏远地区；[16]英国实现公民全生命周期电子病历系统以降低卫生医疗费用；德国疾病基金会把控医疗服务质量和价格，实现医疗保险全民覆盖；韩国通过筹资体制和支付体系改革，实现医药分离；新加坡建立市场主导和政府管制兼顾的医疗服务体系，维持现代化高效医疗体系。[17]

我国互联网医疗的发展正处于起步阶段，虽然信息技术和互联网公司的发展，为其提供了很好的发展基础。但是，还必须考虑到我国人口基数大、医疗卫生服务业涉及利益相关方较多、不同地区差异大的国情，形成符合我国国情、具有中国特色的医疗卫生服务体系，以更好地实现互联网医疗的普及。互联网医疗的发展和风险的规避，需要政府、医疗服务提供者、医疗服务消费者共同努力，使医疗资源利用率、医疗机构服务水平以及全国范围医疗服务水平均衡提高，以促进我国医疗服务体系实现全面信息化，加快医疗卫生体制改革进程。

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