三明医改：一场倒逼的改革——我所经历的三明医改

结缘

2009年，新一轮医改启动后，一个偶然的机会，让我与医改结缘。

直到现在，作为三明人，我仍然从事医改工作，有幸见证并主导了三明医改全过程。

曾经，在把改革“利斧”砍向虚高药价时，背后那些斩断医院与药品利益链条的故事仍时刻萦绕在我心头；在实施全员目标年薪后，我身边那些认识的医生们，桌下“灰色回扣”变成桌上“阳光年薪”的“阳光”故事如数家珍；在筑牢农村医疗卫生服务“网底”的路上，我们为打通医疗服务“最后一公里”持之以恒；在构建以人民健康为中心的新型医疗、医药、医保服务体系——紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层时，我们不断努力……

如今，跟随我一起走进三明，将会发现百姓获得满满的笑容，医护人员获得“阳光年薪”后在诊疗过程中的全心全力，医院回归公益角色后满意服务处处可见。我所居住的美丽山城，在绘制“医改蓝图”过程中，精雕细琢，以时间为坐标，药品虚高的“挤出线”、医护人员的“年薪线”、医疗资源的“下沉线”、惠民利民的“民生线”……一条又一条改革线索与路径，记录了三明“倒逼的改革，为全面健康谋福祉”的发展轨迹。

我所亲历的，三明医改7年间，一组组数据、一件件实事，正在将三明医改目标变成现实。

甘苦自知，与众分享。

改革倒逼

三明市自发启动改革，最初缘于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重，以及医保基金“出险”的压力。三明是因国家“小三线”建设而诞生的城市，但“未富先老”特别明显，退休人员比重颇高，城镇职工医保离退休人员不用缴费……改革前的2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，到2017年时，变为1.57∶1，远低于福建全省平均水平3.2∶1。

2010年，三明市城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。这一亏损量，当时排在全省前列，占全市当年本级财政支出近15%，无法兜底。同时，城镇职工医保基金欠付全市22家公立医院医药费用1700多万元，压力不言而喻。

当时，三明既不是全国17个城市公立医院改革的试点地区，也不是311个县级公立医院改革的试点市（县），医保基金严重亏损这一状况，是促使市委、市政府下定决心，不得不启动医改的主要原因，此为“倒逼”。

“以药养医”破冰记

“拿手术刀的不如拿剃头刀的。”这句流传多年的俗语，以前时常从医生朋友口中听到。几个在市第一医院担任医生的朋友告诉我，2012年以前，所在医院的住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和7元，这一收费标准沿用多年。

医改前，三明市22家公立医院每年收入中60%以上为药品（含耗材）收入，检查化验占比20%或更多，体现医务人员劳务收入的不到20%。这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、群众花高价看病的歧途。

改革初期，我曾编了一首打油诗：“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治不了……”

虽然是玩笑话，但这背后却隐藏着错综复杂的“药品乱象”。当时，许多药品品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变，就成了所谓“新药”。这样的过程，今天依旧在许多地方反复上演。

基于以上问题，当时身为医改领导小组组长的我，主导了三明医改的第一次破冰——破除“以药养医”的药品流通旧体制，取消药品加成，切断医院与药品之间的利益链条，建立了新型医药费用管控机制。

2012年2月，三明市正式启动的医改第一个重要动作，就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。

措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”立马回落。当年5月，当我看到最新的统计报表时也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元”。这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的医改团队看到了曙光，这也说明，我们找准了医改的核心症结——药。

第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月1日起，全市全面取消了药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售，破除了多年来“以药养医”的机制，以遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻群众负担。

同步执行的，是医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下,通过调整医疗服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。

第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟。在保证质量的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”、“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等有力举措，斩断药品和医院间的利益链条，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

改革可让患者真正受益。2017年，时任将乐县医院副院长的黄林新在做完一台骨科手术后，给我打了一个电话，分享了一件喜事。他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为17000元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用，则从1400多元上涨到2000元左右，提高了45%；患者自付部分，从12000元下降到6000元。

从他告诉我的三个数字上来看，医院耗材的价格降了，医生劳动比以前值钱了，患者的负担减轻了，这是医改的红利。

从近期最新统计数据上也可以看到，2017年，全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用个人自付部分由改革前2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次均住院费用个人自付部分由改革前2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。

“全民健康”逐梦记

过去，身为三明人，我能切身地感受到，与全国其他许多地区一样，市里存在上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉状况，三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，同时，存在长期健康教育缺失和预防工作不受重视，群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构却门可罗雀、设备空置等问题。

2018年，再进基层，惊喜地发现，先进的信息化技术和优质医疗资源整合后，农村医疗卫生服务“网底”被牢筑，老百姓在家门口就能享受到上级医疗专家的服务。

前不久，我和同事们来到将乐县，看到该县总医院利用居民健康管理系统和“大数据医生”，切实将“预防为主”这一前端管理起来，达到了防治并举的目的。

印象深刻的事件之一：通过互联网分级诊疗平台，对接县总医院管理部会诊中心，该县总医院白莲分院93岁的患者张招妹，进行了胸骨会诊。通过远程心电诊断、远程影像诊断、远程视频会议，患者很快被开具了诊断书。这在以前，是不可想象的。

另一件事：同日，将乐县总医院漠源分院的医生李莉琼，拖着信息化最新“秘密武器”——健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠源村，为75岁的患者廖寿英看病。很快，在健康检查一体机上，老人的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值迅速弹出，第一时间上传至县总医院健康管理中心，实现了居民健康档案时时更新。

2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现已进入“以人民健康为中心”的第三个阶段。

2017年1月，在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，我们进一步探索拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。

2017年7月份，我和同事来到尤溪县坂面镇中心卫生院。一张悬挂在墙上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表上的一位专家。同日，按计划安排，他来到了距该县城25公里外的坂面镇看诊。上午7点55分，尤溪县总医院坂面分院内，患者吴德堪已在候诊。问诊、化验、开药，总费用是153.12元，这其中，自付35元。在家门口看病，不仅吴德堪个人负担没有增加，还省下了他的路费和时间。

这首先得益于这一动作出现的三个月前，尤溪县医院和地区中医院完成资源优化整合，正式组建成立了尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医医院两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。

詹积富在国务院医改办全国医改培训班上作报告。

尤溪县总医院院长杨孝灯感慨：以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的“分蛋糕”状态不复存在，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。

2014年，在将乐县、尤溪县开展医联体试点的基础上，2017年，三明市开展以县（市）为单位、以县医院和中医院为龙头，将县域内所有公立医疗机构整合为一体，全面探索紧密型医共体（总医院）建设，以推动医疗资源从“往上聚”向“往下沉”的转变，促进医疗行为从“治已病”向“治未病”转变，推进医疗机构关系从“竞争型”向“协同型”转变。

以上过程中，我们打破了县域内医疗机构横纵向行政、财政、医保、人事管理等方面壁垒，以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型医共体（总医院），并保持中医院机构设置、行政建制及法人单位“三不变”。同时，推动医疗资源、人才、病种下沉：一方面建立医师定期驻乡驻村制度，把医生到基层服务的时间和成效与收入挂钩，提高医生下乡入村的积极性；另一方面，合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，下派医生门诊诊查费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基层就医。

此外，探索建立了以健康为中心的战略购买服务制度，推进医疗保障制度重大改革，实行医保基金“总额预付、超支不补、结余留用”，确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入、健康促进经费可从成本中列支，调动各级医疗机构推进居民健康促进行动试点、“全民健康四级共保”试点、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等工作的积极性，让广大医生将更多精力投入到健康宣传、慢性病管理之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、转大病”，最大限度地让群众少得病、晚得病、不得大病。

同时，在激发基层活力上，自2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，打通编内外人员使用界限，同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全员目标年薪制。

在筑牢村级网底的基础上，自2016年起，推进了乡镇卫生院在行政村设立卫生所，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。人口千人以上的行政村全部设立卫生所（共建立1182个），为乡镇卫生院的延伸机构，并且由乡镇卫生院负责管理全乡2875名村医，每年实行目标责任制考核，实现乡、村医疗服务一体化。

再者，采取“公办托管、购买服务”的方式，在城市社区设立卫生服务站，承担基本公共卫生、社区家庭签约、社区巡回医疗和护理保健服务、承接下转须长期照护的老年人服务等。在公办村卫生所开通医保报销端口，以方便老百姓就近就医、直接报销，解决村民在家门口看病报销的“最后一公里”问题。

最后，对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘患者，在基层医疗卫生机构就诊的，免费提供35种限定的基本药物，引导慢性病患者在基层就诊。

多措并举，三明医改正向着以人民健康为中心再出发。

2013年2月20日，陪同时任副总理刘延东在三明第一医院调研。

“灰色收入”变形记

“年薪制”曾是企业经营管理人员薪酬机制的代名词，但在三明，从2013年开始，我们率先在全国推行了院长年薪制，试行医师、技师年薪制。

其中，院长年薪由财政全额负担，并制定了六大类40项指标，对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。医生的目标年薪，则针对医务人员培养周期长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，参照国际上医生一般为社会平均收入3至5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪：医技人员年薪所需资金由医院负担，由院长在核定工资总额范围内自主分配；医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。

我清晰地记得，院长年薪制实施后的第一年，我亲自参加了年薪制考核第一站：三明市第一医院的考核。2014年1月15日上午9点，我和医改领导小组其他成员一起，来到医院后，分为两组，对“第一医院”的服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续五大类别34个指标进行了考核。考核结果分优秀、良好、合格、不合格四个等级，结果优秀的全额发放年薪；考核良好、合格的按得分率计算发放年薪；考核不合格的仅发给基本年薪。

经过为期12天的考核，2014年1月27日公布了三明市22家公立医院院长2013年度的绩效考核结果。至今记得：第一站考核的第一医院得分为90.04分，院长黄跃拿到的年薪为31.51万元。

第二年，2015年8月14日，我们进一步完善了公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，目标年薪全员覆盖，同工同酬，突破了人事编制与聘用的界限。

具体做法：将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配；院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。

那一年，尤溪县医院大胆尝试，在医务人员薪酬分配改革上尝试开发了“工分制”考核软件系统。而在此之前，该县医院便取消原有绩效薪酬与科室业务收入（包括药品、耗材、检查化验）相挂钩的分配模式，探索了全院工资总额按医务性收入提取，医院系列人员工资总额按“541”比例分配，医生年薪以医务性收入为重要工作量考核指标的绩效评价机制和薪酬分配机制。一切，旨在让医生的收入变为“阳光年薪”。

2015年6月2日，世界卫生组织专家团来到我市调研。汇报会上，尤溪县中医医院内科主任医师毛祖冠表示：实行医生年薪制后，在检查、用药和治疗“三合理”机制下，医院“大处方基本杜绝，医务人员收入也翻了三倍左右”。

可见，全员目标年薪制的覆盖，在三明，实现了薪酬与医疗收入脱钩，也正在逐步实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。

“三保合一”联动记

现如今，走进三明市医疗保障基金管理中心，会发现那里的办事大厅宽敞明亮，医保审核窗口工作人员服务到位，基本医疗保险在线监控审核系统就位，可实时监控医疗机构的合理检查、合理用药、合理治疗，并对违规治疗进行及时预警。

然而，三明市进行公立医院综合改革前，市医疗保障基金管理中心并未成立，市三项医保业务也分别由不同部门经办。此种体制的弊端在于：重复参保问题时有发生；执行政策的角度、力度并不一致，易产生矛盾，也难以协调；人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；群众难以区分办理机构；资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。

“改革前，‘三保’业务分属不同部门，使用不同系统，两个系统不能互相检索，无法解决重复参保问题。例如，农村的孩子到城里读书前，已经参保了新农合，到城里后，学校又为学生上城镇居民保险，重复参保现象就会出现。这是市医疗保障基金管理中心主任徐志銮曾告知的实情。”

基金分散管理，分散在不同县（市、区），难以发挥基金大数效应，抗风险能力差，同时也不利于监督和发挥聚集效益。

医保在整个医疗服务体系中，既联供方又联需方，是推动医改的“主引擎”，紧紧抓住这个“牛鼻子”，对传统医保制度进行整合优化，对有效解决医保制度分割、权责分离、“三医”改革脱节等问题至关重要。

三明市城镇职工和居民医保分别于2010年实现市级统筹，2013年5月，新农合也实行了市级统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。在此基础上，2013年6月，三明市整合全市24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构，组建成立了隶属于市政府的“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，暂由市财政局代管，并于2014年1月22日正式揭牌运行。

这一机制下，各县（市）相应成立了垂直管理的分支机构，“人、财、物”均收归市里统一管理，同时将城镇居民医保和新农合整并为“城乡居民医保”，实行城乡一体化。

“三保合一”，是其中最重要的目标。

此前，异地就医患者，需要提供社保卡、住院医疗费用发票原件、住院费用汇总明细清单，以及疾病诊断证明书和出院记录等，但现今，已简便得多。

三明市新医保体系改革中，还有一件事值得一提，那就是大病患者精准补偿。

大病之殇，痛在费用高昂。正因此，2015年7月22日，国务院常务会议决定全面实施城乡居民大病保险，8月初《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》便印发实施，成为三明医改助推器，也成为一剂治“大病”、奔小康的良“药方”。

2016年7月，三明市进一步组建市医疗保障管理局，将市人社局有关医疗保险、生育保险管理职责，市卫生计生委有关药品耗材集中采购职责和新农合管理职责，市民政部门有关医疗救助管理职责，以及市物价部门有关医疗服务价格管理职责等进行整合，划入新成立的医疗保障管理局。

近年来，多项改革举措的相继推行，三明近五年来的医保体系改革秀出了亮眼的成绩单：全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金扭亏为盈，改革后连续六年保持盈余，6年共结余5.68亿元；2017年，全市城镇职工医保统筹基金结余1.69亿元，同比增长96.51%；城乡居民医保基金使用率为94.46%，同比下降0.28个百分点。

近两年间，三明医改得到党中央、国务院的高度重视和肯定，并表示将向更多区域和医疗机构推广。这首先得益于福建省委、省政府的正确领导和大力支持，其次是三明市委、市政府一把手的政治决心，敢于担当的勇气和魄力。这是三明医改之所以成功的决定因素：有一支有情怀、想干事、会干事的医改团队是重要条件，而我有幸成为“施工队长”“操盘手”。

彻底改变医疗、医保、医药“九龙治水”的管理体制，三医联动、把握改革红利、推进改革杠杆、遵循“一堵二提三保障”改革机理，建立统一管理药品耗材的价格和采购、医疗服务价格管理、医疗行为监管，以及全民医保基金管理和医保支付制度，是诸多因素的改革成果。

未来，画卷徐徐展开，全民健康是最亮丽的色彩。医改道路没有终点，我们仍在向着更高、更广、更深的方向不断努力……

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