跨省异地就医即时结算现状剖析及模式探索

刘子颐

【摘 要】随着经济和社会的迅速发展，我国人口在区域之间的流动性大幅增加，这导致了异地就医需求不断提高，因为大众医疗保险在我国采用的是属地性质的管理，所以各个区域之间关于医疗保险的政策以及结算的水平存在明显的差异，致使跨省异地就医有着难以及时报销的问题。针对这一问题，文章将展开分析，并就跨省异地就医的模式进行探讨。

【关键词】异地就医；即时结算；现状；模式

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）23--02

我国一方面因为各区域之间的经济发展水平不平衡，另一方面社会发展促使人口流动加大，而且不平衡的医疗资源等因素导致异地就医成为一种普遍存在的现象。所以异地就医即时结算成为了大众关注的重要内容，以有效的模式实现异地就医即时结算对于大众来说是迫切的需求，它关系着人们的切身利益。跨省异地结算在2017年在医院备案的参保人员达到了160多万，异地预付金就达到了8.8亿元。跨省医疗费直接结算的有4万多人。据有关调查显示，一天跨省结算的人员超过了千人，结算资金每日高于2000多万元。可以看出异地结算面临着大幅增加的结算业务，需要相关部门制定科学的策略应对。

一、跨省异地就医即时结算呈现的问题

（一）区域医保政策存在差异，结算标准无法统一。关于各省医保改革的各项政策和制度都由国务院出台规定，然而各地的经济和医保水平并不平衡，在实际运用中，医保政策还是会参考当地的发展情况。另一方面我国在医保结算费用上没有统一的标准和经办机构，在缺乏统一异地就医结算管理制度的情况下，异地就医及时结算明显存在很大的阻碍。

（二）异地医保信息资源不通畅。异地医保政策尽管已经实现，但是关于全国统一的异地医保信息技术管理标准并没有全面建立，各区域之间只能自行开发，异地医保网络信息无法顺畅流通，一些信息数据难以做到共享，很明显，异地就医在这种信息不流畅的情况难以实现即时结算，这也影响了异地就医相关制度的健康发展。

二、跨省异地就医及时结算的有关模式

很多地区实行跨省异地就医联网结算为中心，其他各种结算方式相结合的结算方式，这在一定程度上优化了异地就医结算的模式。

（一）医保经办机构直接进行结算办理。这种方式指的参保的人员直接和统筹经办地区的医保机构联系，只要给予发票，异地就医的人员就能报销。根据调查，跨省异地就医的一大部分是退休人员以及在外省转院的人员，因为经济受限，这部分人员面临着“看病难，看病贵”的巨大压力。而且因为异地就医需要各种手续，需要参保人员在两地医院间办理相关证明，这无疑增加了额外的费用。

（二）异地委托代办结算。这种模式的结算方式，需要两地的医保经办机构进行合作，签订委托代办协议，从而让他们建立异地医保服务专窗。这种方式在一定程度上为异地就医结算提供了便利，既可以省去来回奔波的费用，也可以减少医疗费用报销的周期。但是这种模式也存在缺陷，会提高异地经办机构的工作成本，增大压力。

（三）异地医保联网结算模式。异地就医联网结算这一模式由局部定点联网结算和区域联网结算两种方式构成。可以说，异地联网结算模式是顺应互联网发展的趋势而产生的，它解决了异地就医结算时手工审核的麻烦，而且计算机网络处理参保信息较快，在很大程度上减少了异地就医费用的结算时间。然而这一结算模式也并不完善，异地经办机构的结算业务会相应增加，而且各地就医的政策和标准依旧存在差异，所以还是存在着参保人信息不符，结算资金难以确认等问题。

三、跨省异地就医即时结算的应对策略

（一）不断健全异地医保结算政策。保障跨省异地就医能够即时结算首先应该有一个统一的结算政策。所以，相关机构应该不断去完善异地医保就医的身份信息的审查制度，为异地结算的参保人员以及医疗机构提供准确的标准，明确各自在结算时的义务以及责任。除了医院和参保人员有规范的标准，经办机构也应该健全医保协查制度，做好监管异地就医即时结算的职能。

（二）逐步提升异地结算的信息管理水平。在2017年，我国就有88%的三级定点医院实施了全国联网，所以互联网下的异地就医结算必须有一个高水平的计算机信息处理和管理系统。因此，要提高异地结算信息的管理水平。一方面使用先进的网络技术进行数据传输、顺畅连通信息，通过健全的医保管理系统实现异地网上结算信息的快速审核和结算。另一方面医院要不断优化异地就医服务系统。设置相关的异地医保信息查询系统，并且应该向医保的经办机构开通监管权限，保证本区域内的参保人能够及时核查患者在异地就医的信息，提高审核速度，做到即时结算的保障工作。总的来说，医院、经办机构要投入一定的资金，提高异地结算的信息管理水平，提高网络先进技术的利用能力，从技术层面促进跨省异地就医即时结算模式健康发展。

（三）异地就医相关部门加强联动机制。跨省异地就医结算牵涉了多个部门，实现即时结算，需要各个部门之间相互配合，协调运转。所以，卫生部门加强政策宣传，促使公众合理就医；财政部门严格异地就医结算票据的管理和监督；人社部门要不断完善相关异地就医的政策，制定明确的就医标准，促进参保人员报销医疗费用更加便捷，更加清晰；异地医疗机构要严格规范实施医保的相关政策，并且提高医院结算服务的质量和效率，优化异地参保患者的信息管理系统。只有各个相关部门全面协作，为跨省异地就医共同做出努力，才能保障即时结算。

结语

跨省异地就医及时结算并不是简单的工作流程，具有一定的难度。当前，各区域的医保政策存在差异，结算不能统一，而且信息不畅通，导致异地就医及时结算受到阻碍。这需要政府以及相关的部门，在现有结算模式上制定应对问题的应对策略。通过健全异地就医结算政策、提高信息管理水平、加强联动机制等方法，促进跨省异地就医即使结算健康发展。

參考文献

郭珉江， 郭琳. 流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J]. 中国卫生经济， 2014（1）：26-28.

郭琳， 郭珉江. 流动劳动力异地就医即时结算：理论基础与国内外实践分析[J]. 中国全科医学， 2015（14）：1688-1690.