马云枝治疗中风恢复期经验介绍

钱前进，刘晓楠 指导：马云枝

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008

中风又称脑卒中，可分为局部中风和全身性中风，一般发病较急，临床表现为单侧或双侧肢体无力或感觉障碍、意识障碍、口歪眼斜等特征，并伴有严重的心脑血管疾病。因其具有突发性和严重性，已经发展成为威胁人类生命安全的三大疾病之一[1]。中风恢复期是急性期之后的很长一段时期[2]，此期虽已暂时渡过危险期，但一般会留有不同程度的神经功能缺损，极大影响患者的生活质量，此期的治疗对于患者回归社会、回归家庭来说至关重要。国家级名老中医马云枝教授从事临床工作40余载，在许多疾病的中西医结合诊断和治疗方面都具有丰富的临床经验，尤其是在神经内科疾病方面，更是拥有很深的学术造诣。笔者有幸跟随马教授学习，收获颇多，特介绍其治疗中风恢复期的临床经验，以飨同道。

1 病因病机

对于中风病因病机的认识，在唐宋以前，多以内虚邪中立论，侧重于外邪为患，到了金元时期，则提出了“因火、因气、因痰”致中学说，尤其是明清之后，确立了“内风论”的观点，认为本病非外来风邪，乃本气致病[3]。中风多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴亢，内风旋动，夹痰夹火，横穿经络，从而引发猝然昏仆、半身不遂等症[4]。

而在中风的恢复期，为大病之后，邪气已去，而正气大虚，因气血失调，血行不畅，血滞经脉而发病，众多医家均认为中风恢复期总病机为本虚标实，本虚与标实孰轻孰重，则要因人而异，中风者，老年人居多，合并症较多，虚实夹杂，不可以本虚标实概而论之。

2 辨体论治

针对个体体质和证候进行辨体与辨证相结合，实施因人制宜个体化康复治疗，可使中医形神一体观的优势得到发挥，更加丰富了缺血性中风的中医康复内容[5]。马教授指出，在中风恢复期，清代著名医家王清任已经明确给出了补气活血的治疗大法，创立了补阳还五汤，方中重用生黄芪补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药；当归活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。马教授认为若一味补气活血而不兼顾其他，则未必会收到良好的临床疗效，因此必须考虑到患者的体质，灵活运用补气活血法，合理调配补阳还五汤，方可最大程度使患者受益。

2.1 大补元气，活血通络 若患者本属气虚体质，平素倦怠乏力，少气懒言，动而易喘，纳食不香，易于感冒，唇色少华，精神不振，在中风急性期多表现为手撒肢冷、目合口张、二便自遗等虚脱之症；在中风恢复期，大病之后，长期卧床，久卧伤气，其气益虚，上述表现更甚，甚至出现四肢厥逆、畏寒怕冷的阳虚表现。针对此类患者，常规的补气活血药物和剂量已经不能满足临床需要，同样为补阳还五汤，黄芪可用至50～60 g，气虚严重者可加入红参10 g，桃仁、红花可用至20 g，同时注意益气健脾，加入茯苓、白术以培补后天之本，滋养气血生化之源，稍酌加入木香调理中焦气机，使得中焦枢纽通利；气虚导致阳虚者可加入干姜、肉桂；阳虚重者可酌情加入淡附片，以助肾中阳气。

2.2 补气养阴，活血通络 若患者素体阴虚，形体消瘦，两颧潮红，手足心热，潮热盗汗，心烦易怒，口干，头发、皮肤干枯，或患伤阴耗液之疾，如消渴病，阴虚为主，燥热为标，耗伤体内阴液，如此，中风之后，津液更加亏耗。如若出现夜间烦躁，夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数等邪伏阴分之症，可配合青蒿鳖甲汤合滋阴之品，方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引热外出，两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解；生地黄甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，牡丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，诸药合用，共奏养阴透热之功，并加入麦门冬、玉竹、天花粉，以养肺胃之阴；如若患者出现烦躁易怒，情绪不稳，舌红少苔，脉弦细，此乃阴虚于下、阳亢于上的表现，当配合平肝潜阳之天麻钩藤饮，此方由平肝潜阳、补益肝肾、活血宁神的方药组成，天麻、石决明平肝潜阳，钩藤清肝热，平肝熄风，黄芩清肝胆火热，桑寄生、杜仲补肝肾以制阳亢，何首乌藤以沟通心肾，牛膝引气血下行，益母草活血化瘀，茯苓健脾宁神。

2.3 健脾化痰，活血通络 患者属痰湿体质，体形超重，腹部肥满，胸闷，痰多，容易困倦，身重不爽，喜食肥甘醇酒，舌体胖大，舌苔白腻。此类患者多由脾虚中焦运化无力，又嗜食肥甘厚味，痰湿阻滞中焦，气机不畅，痰阻血凝，痰瘀互结，脉络瘀阻，以致中风。在中风恢复期，补气活血与健脾化痰并重，补气活血药当合用半夏白术天麻汤以化痰熄风，健脾祛湿，方中半夏燥湿化痰降逆；天麻平肝熄风，两者为治风痰之要药，此时当重用白术、茯苓，健脾祛湿，能治生痰之源，以陈皮理气化痰，脾气顺则痰消，使以甘草和中调药；若兼有舌红、苔黄腻等痰热之像者，可配竹茹、胆南星以清化热痰，如此标本兼治，制定个体化治疗方案，方可取得事半功倍的疗效。

3 病案举例

倪某，女，66岁，2017年3月20日初诊，主诉左侧肢体活动不遂1月余。患者1月前突然出现言语不利伴左侧肢体麻木无力，无意识障碍，急查颅脑核磁加权成像，提示右侧侧脑室旁及枕叶额叶多发脑梗死，当即住院治疗，经综合治疗症状好转后出院，但仍遗留左侧肢体活动不遂，生活不能自理。近期又出现夜间烦躁不安，次日清晨则热退身凉，时有咽干口苦，饮食一般，大便不畅，2～3天1行，小便基本正常，为进一步诊疗来河南中医药大学第一附属医院。既往有糖尿病病史、高血压病史10余年，现症见慢性病容，精神一般，倦怠乏力，行走不稳，舌质暗红、苔薄腻，脉弦细。辨证为：气虚血瘀，阴虚热扰，治则为补气活血，养阴清热。方用补阳还五汤合青蒿鳖甲汤加减，处方：黄芪、醋龟甲、醋鳖甲、青蒿各30 g，炒桃仁、川芎、炒当归、醋郁金、生地黄各15 g，赤芍、红花、知母、牡丹皮、炒僵蚕、全蝎各12 g，地龙9 g，甘草6 g，蜈蚣2条。8剂，每天1剂，水煎分2次服用。

2017年3月30日二诊：诉夜间烦躁症状基本得到缓解，但仍然感觉夜间发热，小便烧灼感，治则：补气活血，清热除烦，处方：黄芪、淡竹叶、白茅根各30 g，炒桃仁、炒当归、醋郁金、川芎各15 g，红花、赤芍、炒僵蚕、全蝎各12 g，银柴胡10 g，地龙9 g，蜈蚣2条，炙甘草3 g。16剂，每天1剂，水煎分2次服用。

2017年4月20日三诊：诉服药后夜间已经不再发热烦躁，小便烧灼感也已经消失，左侧肢体较前有力，行走较前稳健。于是去淡竹叶、银柴胡，减芦根至15 g，余守前方，继续服用以巩固疗效。随访期间，其症状继续好转，至2017年8月再次就诊时，其生活基本自理。

按：患者年近七旬，五脏俱衰，既往又有糖尿病病史10余年，即中医之消渴病，病史较长，而消渴病以阴虚为主，燥热为标，长期耗伤体内阴津。此次中风之后，长期卧床，久卧伤气，在本已阴液亏耗的基础上又耗伤阴津，阴虚益甚，故此患者表现出夜间发热烦躁，晨起热退身凉，一派气阴两虚之症，方用补阳还五汤合青蒿鳖甲汤加减。补阳还五汤是中风恢复期气虚血瘀的常用方，方中加大黄芪的用量，大补气血，气旺则血行也，并且可防方中红花、桃仁等活血之品的耗气之弊，合用青蒿鳖甲汤，可去除伏于阴分之邪热，且可养其亏耗之阴液，配以僵蚕、蜈蚣、全蝎善于走窜之品以祛风通络。二诊中患者自诉小便有烧灼感，此非小肠之实火，乃是下焦之虚热也，遂用淡竹叶、白茅根、银柴胡清热滋阴并利其小便，虽说是治其小便，但对于疗其阴虚也不可或缺。

[1]张文砚，冯学功．基于中医传承辅助系统的治疗中风经方组方规律分析[J]．中国实验方剂学杂志，2012，18(16)：5-8．

[2]肖奕，张崇泉．缺血性中风恢复期病因病机及中医治法临床研究进展[J]．湖南中医杂志，2010，26(1)：106-108.

[3]乔利军，侯凌波，张新春，等．黄燕从正邪交争辨治中风思路[J]．广州中医药大学学报，2014，31(5)：828-830.

[4]周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：304-315．

[5]贾爱明，胡文梅，张红，等．620例缺血性中风恢复期患者体质与证候研究[J]．中国中医药信息杂志，2013，20(6)：14-16．