橘皮汤及其变方的古今应用

2018-02-15马悦宁张惠珏刘小钰郝益辰马雅蓉史丽萍

系统医学 2018年10期

马悦宁，张惠珏，刘小钰，郝益辰，马雅蓉，史丽萍

天津中医药大学，天津 300193

橘皮汤首载于医圣张仲景的《金匮要略》，至今已有2000余年历史。古医籍中常用于治疗胃中寒冷、呕吐恶心、呃逆嗳气等。现临床用于妊娠恶阻、化疗后恶心呕吐、各类临床顽固性呃逆等，均有显著疗效。因其组方为橘皮、生姜两种原料，且二者均属于药食两用食材，安全性高、不良反应小、取材方便，日益受到临床关注。该文对古今橘皮汤及其变方应用进行总结，拟对临床用药提供一定参考。

1 橘皮汤的古代应用

1.1 橘皮汤用于治疗伤寒呕哕证

橘皮汤首载于《金匮要略》，原文中载：“干呕哕，手足厥者，橘皮汤主之。应用橘皮四两、生姜半斤而成。”《外台秘要》中将该方剂加入甘草、枇杷叶用于治疗呕哕不止，同时记载大橘皮汤在该方剂基础上加入人参、甘草用于治疗伤寒呕哕胸满。《太平圣惠方》中记载许多治疗痰饮、宿食、肠鸣积聚等丸散剂均使用橘皮汤送服，以健脾和胃、引药归经。《圣济总录》中记录可在方中加入前胡、甘草、白术治疗伤寒呕哕不止。该方为治疗伤寒呕哕之经典母方。该证为干呕哕胃气上逆于胸膈，致阳气不能通达四末，形成厥证。吴茱萸汤证同样出现哕而手足逆，但吴茱萸汤证证中表现明显胃阳虚；橘皮汤中为新病初起，行气俱实，未出现阳虚阴盛之证，不可贸然使用温补之品。此时采用橘皮汤和胃降逆、温通经脉。原文中提到：“温服一升，下咽即愈。”因该证干呕而未出现反胃之证，出现厥证而并非阳气不足，此为新病初起，故药物服下气行则病解。在发病初期，胃气尚未耗伤，使用橘皮汤疗效立现，然病程日久，胃阳气耗伤，则不再适宜应用该方。

方中药味少而精悍。取橘皮和胃气之功效，行气和胃；取生姜散逆气之功效，生姜乃“呕家圣药”，具有良好的降逆止呕、温胃和中之功效，同时健脾温胃。以轻剂主以行气，橘皮、生姜均属于温性药物，轻温补、重行气、散水饮，则药到病除。

若患者出现明显肢冷、恶寒，可使用干姜代替生姜使用。若患者出现严重里寒之证，四肢厥逆冷甚则可与吴茱萸汤合用，或加入肉桂等以温胃阳，散里寒，和中而降逆。若患者出现胃脘满闷不舒，咳吐痰涎，可加重陈皮用量同时加入半夏、枳实以行气导滞，降逆祛痰。若患者出现胃脘胀痛甚、呕逆不止，可加入旋覆花、代赭石增加理气降逆之功效。针对妊娠恶阻，呕吐不止，食米不进可在本方的基础上加入白术、竹茹、人参、厚朴，意在清热降逆而不伤胎气，止恶阻而安胎之功。

1.2 橘皮汤用于治疗气嗽证

《素问病机气宜保命集》中记载：“蜜煎生姜汤、蜜煎橘皮汤、烧生姜胡桃，此三者治无痰而嗽者，当辛甘润其肺固也。”《寇氏衍义》中记载可将生姜橘皮以2:1捣碎入丸，针对经年气嗽、旧患膀胱气均有显著疗效。《济阳纲目》中记载将生姜、橘皮、神曲以1:1:1比例制成橘姜丸，为治疗气嗽之圣药。《圣济总录》中多处记载，橘皮汤中加入紫苑、人参、桑白皮、茯苓等形成陈橘皮汤，针对肺气壅、咳嗽声不出有显著疗效。

纵观古书中记载，橘皮汤治疗咳嗽多为气嗽之证。气嗽即七情内伤气结所致咳嗽，表现为咳嗽气急、痰涎凝结[1]。另可出现如有异物阻于咽喉，苔薄白、脉浮滑数。该证因七情内伤致痰浊阻于肺络，肺失宣降而肺气上逆；同时肺失通调、停聚为饮。

此时应用陈皮清气化痰、温肺化饮，陈皮属温燥之品乃治湿痰之要药；选用生姜辛温发散、温肺止咳。若无痰而咳时加入白蜜以润肺止咳、益气缓急。因方剂取材容易，针对经年气嗽，可使用以上二味药代茶饮，省却煎煮步骤，疗效亦佳。

1.3 橘皮汤解鱼蟹毒

《圣济总录》《普济方》中记载：“橘姜丸专治食鱼中毒，陈橘皮、生姜、豆豉上等分，和丸梧桐子大，每服二十丸。”古书中多有记载，生姜有很好的制约鱼蟹毒的作用。现代药理研究表明，生姜可起到某些抗菌素的作用，尤其对沙门氏菌效果明显[2]。豆豉辛散苦泄，陈皮辛香走窜、解鱼蟹之毒。

2 橘皮汤的现代应用

现今橘皮汤多用于治疗各类呃逆、呕吐等胃肠道疾病，临床常用于顽固性呃逆、妊娠恶阻、化疗后呕吐、化疗后异嗜等证，临床确有疗效。

2.1 橘皮汤治疗顽固性呃逆

呃逆西医认为其病理机制为“膈肌痉挛”，西医对此无特效药。在治疗时常使用缓解平滑肌痉挛之品，虽疗效可但症状易反复。在治疗顽固性呃逆时，徐成贺[3]、杨晶[4]采用旋覆代赭汤合橘皮汤加减治疗。呃逆之证主要表现为气逆上冲、声短而频、不能自制。《景岳全书》中提到：“致呃之由，总由气逆。”故在治疗呃逆之证时，应选用降气和胃之品。使用橘皮汤行气和胃、降逆止呃，使用旋覆代赭汤降逆化痰止呃。两方合用调和脾胃、温肺化痰，尤其对于胃阳虚引发呃逆者使阳气通而寒气去，呃逆之证自止，且病情反复者较少。

另还可使用针刺或穴位注射法配合橘皮汤治疗呃逆。姜明旭等[5]使用口服橘皮汤配合针灸针刺中脘、内关、足三里、合谷等穴位治疗颅脑术后的顽固性呃逆，观察5例患者均有疗效。闫东艳等[6]使用橘皮汤加减配合穴位注射山莨菪碱治疗呃逆，总有效率达到95%。西医认为呃逆因“膈肌痉挛”引起，针刺及穴位注射法均可有效缓解平滑肌痉挛，同时配合内服橘皮汤健脾和胃，行气降逆。内外兼治，疗效迅速、显著。

2.2 橘皮汤治疗妊娠恶阻

黄德彰[7]使用加味橘皮汤治疗妊娠恶阻28例，方中采用人参、白术、苦杏仁、杜仲、油朴、谷芽、麦芽、蚕沙、鸡内金，另热证加黄芩、寒证加蔻仁、生姜。分析认为使用该方剂可补气固本，禁用伤阴或活血之品。选本方扶正保胎、健胃止吐、利湿浊，以补气之法养血。临床有效率可达50%以上。

马大正[8]使用甘草附子汤合半夏干姜散、橘皮汤治疗妊娠恶阻，方中含有炙甘草、淡附片、炒白术、桂枝、半夏、干姜、陈皮、生姜、杜仲、续断，7剂即症状消失。该方适用于脾胃虚寒型之妊娠恶阻证。附子因含有毒性成分故用量宜小，不应超过6 g，且应久煎制约其毒性。

妊娠恶阻在孕早期为常见病，因孕妇食入即吐，导致产妇电解质紊乱，严重可威胁及胎儿生命。应用本方和胃降逆，可加入紫苏、黄连等降胃气之品。严重者可配以针灸疗法或穴位注射法。因使用该汤剂安全性高、不良反应极小，易于为患者接受，故临床可大力推广。

2.3 橘皮汤治疗化疗后呕吐或异嗜行为

刘冉冉等[9]使用橘皮汤治疗因顺铂化疗后所致水貂呕吐，结果显示橘皮汤对于化疗后所致恶心呕吐有长效止呕作用。对于急性期、延迟期均有良好止呕作用，且安全性高。杨志宏等[10]针对化疗后大鼠异嗜行为及胃肠激素影响进行了研究，实验结果为使用橘皮汤可通过较少肠抑激素的表达，来纠正化疗药物顺铂导致的胃排空延迟，从而降低大鼠的异嗜行为。

在临床应用中，因化疗后人体正气虚弱，不宜使用副作用大或有毒之品治疗化疗后呕吐等不良反应。此时呕吐多为胃气虚弱引起，使用橘皮汤健脾和胃温中，可加用四君子汤调养正气。