顽固性功能性便秘的外科治疗进展

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(蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科，安徽 蚌埠 233004)

便秘是以排便困难为主要表现的一类症候群，而非特指某一疾病。便秘包括器质性便秘和功能性便秘，前者存在明确的消化系统器质性病变。本文主要讨论功能性便秘(后简称便秘)。欧美一项流行病学调查显示便秘的发生率高达27%，国内缺乏大宗流行病学数据[1]。虽然便秘为一种功能性、良性疾病，却具有较大的危害性。长期慢性便秘可导致肠道毒素吸收入血、神经衰弱、精神心理障碍、腹痛腹胀、增加结肠癌风险等危险。此外，合并有高血压、冠心病的患者还具有因用力排便而诱发心脑血管意外的可能。未经治疗的便秘是没有自愈可能的，因而便秘需要重视并积极治疗。临床上常用的便秘保守治疗包括饮食及生活方式的调节、益生菌益生元、泻剂、结肠动力药物、生物反馈、骶神经刺激等，这些治疗仅对于一部分患者有效。业内将经过积极内科治疗而无法缓解症状的便秘称为顽固性便秘，以突显疾病严重程度。此类患者长期忍受便秘带来的各种痛苦，严重影响生活质量，降低学习和工作能力，部分患者甚至因此而产生严重抑郁、焦虑、社交障碍等心理行为问题。20世纪初就有学者尝试采用外科手术的方式治疗顽固性便秘，随后的一百余年里各时期均有学者提出了各自对便秘外科治疗的理念及手术方式。随着人们生活水平的提高，患者对医疗质量的要求也在不断提高，不仅要求解除便秘症状还要求有良好的排便功能、生活质量以及满足审美等。2017年罗马标准亚洲工作组最新的统计数据显示有46.1%的便秘患者对当前的治疗效果表示不满意，提示便秘的治疗水平亟待提高[2]。作为一种良性疾病，便秘本身极少危及患者生命，如因手术导致肠瘘、肠梗阻等并发症常引发医疗纠纷，严重损害医患关系。可见当前顽固性便秘外科治疗面临极大挑战，本研究就便秘外科治疗作一文献综述，以期为了解便秘的外科治疗进展提供便利。

1 便秘发生的影响因素、诊断标准及分类

1.1 便秘发生的影响因素

目前认为便秘的发生与肠神经系统功能障碍、肠道动力降低、盆底及结直肠解剖结构异常、不良饮食习惯、药物副作用以及高龄等多种因素相关，但具体发生机制仍然有待于发掘[3-6]。近年来还有国内外学者报道便秘患者存在肠道菌群紊乱，表现为肠道菌群的多样性减少且粪菌移植治疗有效[7-8]。便秘的发生既有解剖结构的异常同时又具有生理功能的紊乱以及心理行为的因素。复杂的疾病发生发展影响因素很大程度上给便秘的临床诊疗增添了难度。

本文阐述的便秘类型为功能性便秘，虽然冠之以“功能性”，但有相当比例的患者是存在解剖结构异常的。然而这些可能存在的解剖异常除引发排便功能障碍外似乎并不对患者造成其他影响，本人认为这是功能性便秘命名合理性的原因。这也同时提醒外科医生治疗便秘的目的为改善功能而非纠正所有解剖异常。

1.2 便秘的诊断标准和分类

学术界对于便秘的诊断标准一直存在争议，较为权威的是罗马诊断标准。该标准对包括便秘在内的功能性胃肠病的诊断及分类制定了标准规范，并先后颁布了罗马Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ标准。在临床实践及科学研究中使用最多的为《罗马Ⅲ标准》。

2006年，在经历了长达6年时间的准备，由美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)发起，来自18个国家或地区的87名专家共同制定了功能性胃肠病的《罗马Ⅲ标准》。该标准依据同行专家意见并结合部分循证医学数据将大便次数减少(每周小于3次)、排便费力、粪便干硬、排便不尽感、需要手法辅助排便及排便时直肠肛门梗阻感共计6个排便异常定为便秘症状(这些症状出现的频率超过25%)。排除器质性便秘、药物影响及肠易激综合征等可能影响排便的疾病，患者在未使用泻药的情况下累积超过6个月出现以上症状且最近3个月中每月至少发作3 d上述6个便秘症状中的2项即可诊断为便秘[9]。虽然这一定义在随后的多数临床研究中被采用，但其也仅仅为专家共识，并非完全基于循证医学的定义。在《罗马Ⅲ标准》的基础之上，2016年修订并颁布了《罗马Ⅳ标准》，该标准中将功能性便秘的6个基本便秘症状的判定频度阈值进行了调整，其中需要采用手法辅助排便的判定频度阈值调整为20%，其余5个症状判定频度阈值由25%调整为50%[10-12]。此外，专家组特别强调在进行症状判定时应当停止使用泄剂、额外膳食纤维等可能影响排便的药物，并以自发性排便计数排便次数[9,13]。

依据罗马标准，国内外学者为便于临床诊疗将功能性便秘大体分为出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)、慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)及混合性便秘(mixed constipation,MC)。其中出口梗阻型便秘在罗马Ⅲ标准中命名为排便困难型便秘，但国内学者多继续沿用出口梗阻型便秘的命名[14-15]。功能性便秘的诊断和分类标准主要依据同行专家的经验和临床观察，其纳入的诊断条款也多为主观性，基于循证医学的诊断标准有待于讨论制定。

2 便秘的外科治疗

2.1 便秘的手术指征

便秘是一种良性疾病，患者对于手术治疗效果常会有较高的心理预期。便秘患者常不仅要求解除便秘症状，还对良好的功能和外观美学具有较高要求，对于手术并发症更是难以接受。本着对患者负责的职业道德及预防医疗环境不佳情况下频发的医患纠纷，严格把握手术指征是开展便秘外科治疗的基本前提。

虽然并无权威机构颁布的标准手术指征，依据各大型医疗机构的临床研究，便秘的手术指征包括但不限于以下标准[16-17]：①符合罗马Ⅲ诊断标准；②经结肠传输试验、排粪造影、肛管测压等检查明确诊断为出口梗阻型便秘、慢传输型便秘或混合性便秘中的一种，排除其他可能引发便秘症状的功能或器质性疾病；③对各种正规的内科治疗均无效；④便秘症状对患者生活质量造成严重影响，一般病史在3～6年以上，患者有强烈的手术意愿并承诺愿意承担手术效果不佳或术后并发症的风险；⑤排除无民事能力或合并有精神系统疾病的患者；⑥排除一般手术禁忌证。外科医生应当认识到便秘是在多种因素作用下的症候群，引发便秘症状中有可通过手术解除的解剖结构异常才具有手术指征。

2.2 便秘的手术方式选择

手术方式选择不当是导致便秘手术失败或术后并发症的主要原因，而非单纯手术操作问题。针对不同类型便秘，合理选择手术方式是确保疗效的前提。

2.2.1 出口梗阻型便秘的手术方式 引发出口梗阻型便秘的原因较多，常见的包括直肠内脱垂、直肠前突、内括约肌失迟缓征、耻骨直肠肌综合征及会阴下降等。部分患者可合并多种诱发便秘的因素，复杂的致病因素使得手术方式的种类繁多，缺乏统一标准的术式。本文仅介绍几种较为成熟和认可度相对较高的术式。

吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)不仅对痔具有较高的治愈率，其对由轻中度直肠内脱垂引发的便秘具有显著的症状改善作用。在PPH术式的基础之上，国外学者发明了一种新的术式，该技术通过两把PPH吻合器分别切除直肠内脱垂组织以及直肠前突组织，并命名为双吻合器经肛门直肠切除术(stapled transanal rectal resection by sequentially using double circular stapling devices for the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH-STARR)[18]。PPH术及PPH-STARR术对于轻中度直肠内脱垂或直肠前突具有较好疗效，但并不适用于重度直肠内脱垂(大于5 cm)及Ⅲ度直肠前突则。为解决这一问题，Naldini等[19]首先报道了组织选择性经肛门切除术(tissue selecting therapy-stapled transanal rectal resection，TST-STARR)，该术式通过一种弧形切割吻合器完整切除直肠内脱垂或前突组织，且最大切除组织体积可达19 mL，对于重度直肠内脱垂及直肠前突均有效。PPH术及PPH-STARR在既往的国内报道已经较为常见，而TST-STARR在近两年内报道开始逐步增多，效果较佳[20-21]。以上3种术式虽然属于微创手术，但仍然具有损伤肛门括约肌的可能，因而并不适用于具有肛门失禁风险的患者。为解决这一问题，D’Hoore等[22]设计了腹腔镜辅助腹侧直肠功能性悬吊术(laparoscopic ventral rectopexy，LVR)，该术式正逐步取代既往的经直肠后入路分离直肠固定术。盆底失迟缓综合征及耻骨直肠肌痉挛的治疗较为棘手，主要手术方式为闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌部分肌束切断术，远期疗效均不理想。以上术式在改善出口梗阻型便秘患者症状上均有一定效果，但目前的临床报道主要为短期疗效，其长期疗效有待于进一步观察证实。

2.2.2 慢传输型便秘的手术方式 慢传输型便秘存在肠神经元细胞减少、Cajal间质细胞减少及神经递质异常等肠神经系统异常[23]。通过切除传输功能障碍的结肠并重建消化道是慢传输型便秘外科治疗的基本原理。国内外报道的手术方式主要包括[24-25]：①全结肠切除联合回肠直肠吻合术；②次全结肠切除联合回肠乙状结肠吻合或盲肠直肠吻合术；③传输功能障碍结肠部分切除术；④阑尾或回肠造口顺行灌洗术；⑤结肠旷置术。部分手术方式由于自身的局限性在便秘的临床治疗中已较少采用或已被摒弃：部分结肠切除术因术后便秘症状复发率过高而不再被使用；阑尾或回肠造口顺行灌洗术适用于年老、体弱患者暂时解除便秘症状；而结肠旷置术因人为制造盲袢也不受外科医生青睐[26]。全结肠切除和次全结肠切除是当前临床上使用较多的两种手术方式。结肠次全切除全结肠切除在国外的报道较多，这种术式术后复发的概率较小，但术后早期腹泻较为严重[27]。次全结肠切除术的切除范围为升结肠至直肠中上段，这种手术方式保留回盲部而更符合生理，但患者有便秘复发的风险。国内一项新近的研究显示结肠次全切除术治疗后1年便秘复发率为12.8%，而全结肠切除术后并未观察到复发病例[28]。可见对于慢传输型便秘的手术方式选择上并无标准的参考依据，且国内也缺乏术后的长期随访数据，这些领域需要进一步探索。

2.2.3 混合性便秘的手术方式 上文阐释了出口梗阻型便秘和慢传输型便秘的手术方式。事实上出口梗阻和传输障碍互为因果，出口梗阻所致粪便淤积及泻药滥用可引发传输障碍，而传输障碍所致长期用力排便可导致盆底功能结构异常从而引发出口梗阻。临床上可联合使用出口梗阻和慢传输手术方式解决混合性便秘的问题。本文重点阐述李宁教授团队创立的混合性便秘手术方式-金陵术[17]。

金陵术是一种联合使用改良Duhamel术和结肠次全切除术的术式，旨在通过一次手术同时解决患者出口梗阻和慢传输问题[29]。主要手术过程如下：首先行结肠次全切除并保留10 cm升结肠及腹膜返折以下直肠；沿直肠后壁游离一隧道直至盆底肌，在直肠后壁内括约肌水平戳孔行直肠与升结肠端侧吻合；于直肠断端水平横行切开升结肠并将下端切缘与直肠直肠断端后壁间断缝合；经肛门行直肠后壁全长与升结肠侧侧吻合；将升结肠上端切缘与直肠断端前壁间断缝合。

姜军等[17]发表的一项纳入1 100例混合性便秘患者采用金陵术治疗的临床研究，患者术后1个月Wexner评分显著低于术前水平，术后1年的排便满意度高达94.7%；但术后手术部位感染、吻合口出血、吻合口瘘、尿潴留、性功能障碍、便秘复发、肠梗阻、吻合口狭窄的发生率和病死率分别为4.36%、5.45%、6.00%、6.91%、0.64%、0.45%、8.82%、4.00%和0.27%，术后并发症总发生率为25.54%。该项研究是迄今为止国内有关便秘外科治疗临床研究中纳入病例量最大的研究，具有较高参考价值。从该项研究结果可以看出，虽然金陵术在改善混合性便秘患者临床症状上较为有效，但具有较高的术后并发症发生率。

3 便秘手术的疗效评估

当前缺乏标准的便秘手术疗效评估标准，依据各大机构的临床研究，便秘的手术疗效评估量表主要包括：①胃肠生活质量指数(gastrointestinal life quality index，GLQI)，该量表的评分范围为0～144分，分数越高提示生活质量越高；②Wexner评分，其评分范围为0～30分，分数越低提示排便功能越佳；③部分研究机构通过患者满意度调查的方式评估便秘手术治疗效果[29]。

4 便秘的术后并发症

术后并发症对便秘患者来说常难以接受，一旦出现将成为医疗纠纷隐患，这也使得多数外科医生对便秘手术望而生畏。便秘的术后并发症包括腹泻、肛门失禁及粘连性肠梗阻，关于并发症的发生率并无高质量的研究可参考。涉及结肠切除的便秘手术有导致术后严重腹泻的可能，但多数患者随着手术后时间延长均可得到可耐受程度的缓解。此外，复方地芬诺酯和易蒙停等药物均可有效控制腹泻。术后肛门失禁的发生与术后长期腹泻、用力排便等导致括约肌功能障碍有关，国内尚无此类并发症的报道。同一般腹部手术一样，便秘术后可能发生粘连性肠梗阻，该种并发症重在预防。术中采用大量生理盐水冲洗腹腔或结合使用防粘连药物均有一定预防作用。当外科医生决定采用手术方式治疗便秘这种功能性疾病时，应当充分考虑到如何尽量减少术后并发症的发生。

5 便秘外科治疗存在的问题

便秘的引发机制，特别是慢传输型便秘的机制尚不明确。通过手术这种具有破坏性的方式治疗便秘这种功能性疾病时，应当充分考虑到手术仅是通过切除引发症状的肠管，而非治愈了肇事肠管。面对患者对手术疗效的过高心理预期，临床上却缺乏一种可有效预测手术疗效的指标或评估手段，这使得手术指征的制定主要基于外科医生的经验和患者的意愿。此外，虽然多种术式均取得了较为满意的短期疗效，但仍然缺乏高质量的远期疗效研究。

6 展望

便秘是一种症候群而非特指某一疾病，通过改变解剖结构而达到缓解症状是外科手术得以成为疾病治疗手段之一的基本前提。严格把握手术指征是确保疗效的关键。外科学者从未停止对便秘术式的改进，PPH-STARR、TST-STARR、金陵术等术式均有较佳疗效的报道。然而便秘的外科治疗仍然面临引发机制不明确、缺乏预判疗效的方法以及缺乏远期疗效的研究结果等问题。这些问题亟待进一步探索研究。