DPP-4抑制剂单药、联合使用注意事项

郭明皓 陆颖理

单药治疗

中国2型糖尿病防治指南指出，二肽基肽酶-4抑制剂（以下简称DPP-4抑制剂）单药治疗可降低糖化血红蛋白0.40%～0.90%。5种DPP-4抑制剂的中国单药注册临床试验结果见下表。需特别注意的是，DPP-4抑制剂降低糖化血红蛋白的程度与基线糖化血红蛋白水平有一定的关系，即基线糖化血红蛋白水平越高，降幅越大。

與其他药物的联用

与二甲双胍联合

DPP-4抑制剂在中国的注册临床研究结果显示，在二甲双胍治疗的基础上加用西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀，与安慰剂组相比，糖化血红蛋白分别降低0.9%、0.51%、0.41%、0.52%和0.69%。目前中国已有西格列汀/二甲双胍、沙格列汀/二甲双胍、维格列汀/二甲双胍及利格列汀/二甲双胍4种DPP-4抑制剂的固定复方制剂，用药方法简单，能够提高患者治疗依从性。研究表明，与服用两种药片的患者相比，使用DPP-4抑制剂/二甲双胍固定复方制剂的患者糖化血红蛋白进一步降低0.25%。研究发现，DPP-4抑制剂与二甲双胍的固定复方制剂与二甲双胍单药相比，胃肠道不良反应发生率显著降低，其中，西格列汀联合二甲双胍治疗的腹痛和腹泻发生率均低于二甲双胍单药治疗，相关机制未知。研究表明，糖化血红蛋白>9%的患者选择DPP-4抑制剂联合二甲双胍的方案也有良好的疗效，糖化血红蛋白降至6.5%以下和7%以下的患者比例分别为20.87%和56.52%。

与其他口服降糖药物联合

DPP-4抑制剂可与各种口服降糖药物联合使用，包括磺脲类、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）类。西格列汀的中国注册临床研究显示，接受磺脲类药物（联合或不联合二甲双胍）治疗但血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用西格列汀24周后，糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2小时血糖较安慰剂组均显著下降，且耐受性良好，两组间不良事件发生率及药物相关不良事件发生率相当。中国糖尿病治疗策略研究显示，在二甲双胍和西格列汀两药联用20周但糖化血红蛋白仍未达标的情况下，随机加用格列美脲、格列齐特、瑞格列奈或阿卡波糖，三药联用24周，糖化血红蛋白可分别进一步降低0.65%、0.70%、0.61%和0.45%，以西格列汀/二甲双胍为基础的联合治疗方案，安全性和耐受性良好，使近2/3（62.3%）的中国糖尿病患者血糖控制达标且低血糖发生率低。

与胰岛素联合

胰岛素治疗虽能很好地控制血糖，但易出现低血糖和体重增加等事件。DPP-4抑制剂联合胰岛素在有效降糖的同时，能够减少胰岛素剂量，减少低血糖风险，且不增加患者体重。国家食品药品监督管理局已经批准了西格列汀、维格列汀与胰岛素联合的适应证。西格列汀的中国注册临床研究表明，接受稳定剂量的胰岛素治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者加用西格列汀24周后，与安慰剂组相比，糖化血红蛋白显著降低，餐后2小时血糖比安慰剂组降低1.47毫摩/升。一项多中心、随机对照研究，纳入660例胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机联合西格列汀100毫克每日一次或安慰剂治疗24周，两组甘精胰岛素均采用治疗达标滴定方案。结果显示，与安慰剂组相比，使用西格列汀组的糖化血红蛋白显著降低，血糖达标率显著提高，胰岛素剂量节省4.7单位，低血糖发生率减少15.5%，不增加体重。针对住院患者，有研究显示，西格列汀联合基础胰岛素与基础胰岛素联合餐时胰岛素的疗效相当，且胰岛素注射次数更少。

（陆颖理主任每周二上午有专家门诊，周三上午有特需门诊）