从“毒-络”角度探讨虫类药物在特发性肺纤维化治疗中的应用*

景 菲，张 伟

1山东中医药大学，山东 济南 250014；2山东中医药大学附属医院

特发性肺纤维化(IPF)是一种以进行性呼吸困难伴刺激性干咳，胸部X线见双肺底和周边分布弥漫性网状格、蜂窝状阴影为特点的常见慢性间质性肺疾病，目前发病原因未明，病理变化以肺泡壁浸润、增厚、间质纤维化为特点，表现为普通型间质性肺炎［1］。近年来，IPF发病率呈上升趋势，中位生存期约为3年［2］。西医主要应用糖皮质激素、细胞毒类药物、非特异性抗炎药进行治疗，但缺乏特效性，临床有效率低，不良反应明显［3］。中西医结合治疗IPF具有一定优势，是目前国内普遍使用的治疗方式［3-6］。在临床中运用全蝎、蛤蚧等虫类药物治疗IPF效果良好。现从“毒损肺络”角度探讨虫类药物在IPF治疗中的应用。

1 “肺毒”理论与I PF

中医古籍文献中，“毒”的定义丰富而广泛。《古书医言》中“邪者，毒之名也”，指出邪气即为毒；《金匮要略》曰“毒，邪气蕴结不解之谓”，指出毒可由六淫邪化而来；《瘟疫论》曰“今感疫气者，乃天地之毒气也”。日本医家吉益东洞在《药征》中提出“万病一毒论”；郑洪新［7］提出“环境毒”之说，认为当前严重的环境污染亦属于“毒邪”范畴。李运伦［8］、谢颖桢等［9］指出毒有外侵和内生两种，并有学者［10］指出外来毒邪和内生毒邪在致病时互为因果，互相影响。因此，毒的定义极其广泛，笔者认为一切导致机体致病的因素均可称之为“毒”，包括外邪之毒与内生之毒。

1.1“痰毒”与“瘀毒”是IPF发病的关键因素 “温邪上受，首先犯肺”“外邪为病，肺先受之”。因此，肺脏极易受毒邪损伤。肺主气，司呼吸，通窍于鼻，合于皮毛，外界邪气可由口鼻、皮毛入内侵犯肺脏，若正值人体正虚邪盛时会导致肺宣降功能失司，气血津液运行失常，气不布津，凝聚为痰，或津液受损，炼液为痰，产生“痰毒”。此外，其他脏腑功能受损也可影响肺脏正常生理功能，致“痰毒”生成。如饮食不节或过食辛辣、寒凉等物，导致脾胃健运失司，或积聚成痰或湿热生痰或寒饮内停，痰浊内生，蕴积于肺，形成“痰毒”。

《医林改错》言：“元气既虚必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”人体五脏六腑功能受损，影响气血运行，导致气滞血瘀或气虚血瘀，瘀血停留于肺，可致“瘀毒”内生。《诸病源候论》中指出“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”痰瘀皆为气血津液运行不畅所形成的病理产物，为异性而同源之物。关幼波认为：“治痰必活血，血活则痰化；治血必治痰，痰化血易行”［11］。因此，痰瘀互化亦是“肺毒”形成的重要原因。卢绪香等［12］认为痰毒痹阻肺络是导致IPF隐匿性起病的原因。

1.2 肺毒致IPF的发病特点 张伟等［13］认为肺毒致病具有伏藏性、正损性以及顽恶性等特点。若患者先天禀赋不足加之感受外邪，但并不立刻发病，而是蓄积为毒，量变达到质变而发病。IPF多见于成年人，起病隐匿，呈进行性加重，病程初期临床症状不典型，易被患者忽视。而IPF患者出现影像学的异常通常早于临床症状。肺毒不仅阻碍气血运行，还可损伤正气导致疾病易急性加重或进展迅速［14］，肺毒可损伤正气致疾病急性加重或进展迅速。一方面肺毒损伤正气可改变肺脏的结构，如肺内纤维蛋白渗出，肺气肿或纤维化等。另一方面肺气亏虚，可累及脾、肾、心等脏腑，影响全身正常的生理机能。因此，IPF患者极易出现气阴两虚，阴损及阳，最终出现阴阳虚实夹杂局面。肺毒致病的顽恶性主要表现在疾病难以治愈方面。IPF预后较差，其死亡率远远高于许多癌症［15］。虽然国际上运用吡非尼酮与尼达尼布治疗IPF，但就目前国内状况而言，应用两药治疗IPF缺乏经验，并未取得满意疗效，患者大多因呼吸衰竭而死亡。

2 “络病”与I PF

“络”，《说文解字》解释为“水长也”。络脉遍布全身，沟通表里，联络脏腑，是气血精微物质运行的通道，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统［16］。肺络属络脉的一部分，根据其位置结构分为阳络与阴络，根据其生理功能分为气络与血络。吴以岭［17］认为，血络与人体微循环有密切关系，气络则与神经-内分泌-免疫网络具有高度相关性和内在一致性。肺之阴阳两络可以布散津液，润泽皮毛，还可流通营卫，溢奇穴。肺气络吐故纳新，可与肺血络的津血交感和合，生成宗气与新鲜血液［18］。

久病入络是IPF的重要发病机制。“久病入络”的学术思想是中医理论体系的重要内容，叶天士在《临证指南医案》中多次指出：“百日久恙，血络必伤”“久发，频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。周开等［19］认为“久病入络”是因为病程日久，迁延难愈，伤及脏腑肌肉，进而损伤络脉，导致络脉的生理功能失常。“久病入络”的发病特点可简要概括为“久”“瘀”“痛”［20］。IPF 主要的临床表现为胸闷喘息，动则加重，均可认为是气血瘀积于肺络，久致肺络不仁，无以继用［21］。吕晓东等［22］认为，IPF急性发作期为肺热络瘀所致，认为IPF患者肺络营血常不足，导致气络失调、血络失荣，表现出一派络绌血瘀之象。张伟等［13］认为久病入络是IPF重要的发病机制。其病机可分为正虚与邪实，宗气亏虚为中心环节，而宗气亏虚又会导致肺络瘀血痰浊痹阻，损耗营阴，壅滞气机，痰瘀胶着，病情缠绵难愈，久而成痼疾。

3 虫类药物在I PF治疗中的应用

虫类药物属中药中动物药的一部分，中医称之为“虫蚁之品”，文献记载约200余种，现已广泛用于中医临床中。虫类药物善攻逐走窜，通达经络［23］。具有化痰散结，活血化瘀，搜风剔络，补益培本等功效。

3.1肺毒致病——化痰散结，祛瘀生新IPF患者临床常表现为咳嗽咳痰，进行性呼吸困难，在疾病的不同病期均有痰毒征象，且IPF患者易受外邪侵袭，外邪与伏痰相互搏结，出现咳痰、憋喘等症，临床上常用蝉蜕、僵蚕等药物疏风消痰，宣肺止咳。蝉蜕性凉，味甘、咸，归肺、肝经，《中药八百种详解》中记载其质轻性寒，长于疏散；僵蚕性平，味辛、咸，归肺、肝经，善于化痰散结，熄风止痛。两药均入肺经，气味轻薄，浮而升，纯走水分，既可宣肺气，散风热，又能解痉镇痉，化痰散结，而且具有抗过敏、抗病毒的作用［24］。IPF患者邪毒内侵肺络，气机运行不利，无力推动血液运行，导致瘀毒内生，加之病程较长，久病损伤气血，气血虚弱亏虚，进一步加重瘀毒痹阻肺络，有研究［25］表明，IPF的形成与血管内皮细胞损伤有直接关系，血管内皮损伤可以促进成纤维细胞、平滑肌细胞增生和胶原合成，而活血化瘀类中药能够通过抗炎、抗氧化等多种途径起到抗纤维化作用。临床上常用全蝎，蜈蚣等虫类药物解毒消癥，活血化瘀。全蝎性平，味咸、辛，有毒，归肝经，善熄风止痉，攻毒散结，通络止痛；蜈蚣首载于《神农本草经》，性辛温，有毒，归肝经，可熄风镇痉，攻毒散结，通络止痛。《医学衷中参西录》中言“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。全蝎与僵蚕均适用于久病喘咳，血瘀痰阻明显者。现代药理研究［26］证实蜈蚣有提高人体免疫力、抗肿瘤、增强胃肠功能中枢抑制及抗惊厥的作用，可改善高凝血状态，利于病变组织的复原。李海燕等［27］研究发现全蝎、蜈蚣可改善或延缓大鼠气道炎症与气道重塑。然而蜈蚣、全蝎均属“有毒之品”，应该慎用，在应用此类虫类药物时以量小、药简和精于炮制为特点［28-29］。

3.2久病伤络——活血祛瘀，补肺益肾IPF为本虚之病，病程日久，迁延难愈，除伤及肺络，出现血瘀痰阻，痹阻不通外，还可伤及肾脏，造成肺肾两亏，肾摄纳失司，出现呼多吸少，动则喘甚等肺肾两虚病情，临床常用蛤蚧、冬虫夏草以纳气平喘，补肺益肾。蛤蚧性平味咸，归肺肾二经，《本草经疏》言“蛤蚧属阴，能补水之上源，则肺肾皆得所养，而劳热咳嗽，肾虚喘逆者，皆可用之”。《本草纲目》记载“蛤蚧补肺气，益精血，定喘嗽，疗肺痈”。现代研究［30］发现蛤蚧可通过调控免疫细胞的激活，进而减少炎症反应作用。现代药理研究认为冬虫夏草具有抗炎、抗病毒、抗氧化以及免疫调节功能。Jordan等［31］研究发现冬虫夏草可增强免疫细胞的功能，同时其衍生物有抑制免疫的作用。

4 小结

特发性肺纤维化作为呼吸系统疾病中的常见病及疑难病，目前尚无特效的治疗方法，患者最终多以呼吸衰竭而死亡。中医药在改善特发性肺纤维化患者临床症状及提高生活质量方面具有一定疗效和优势。笔者认为特发性肺纤维化基本病理为毒损肺络，是本虚标实之证，痰毒和瘀毒贯穿整个病程，而久病入络所致的脏腑虚损则是疾病发展的最终结果。虫类药物善攻逐走窜、通达经络，一方面可化痰散结、祛瘀生新，另一方面可补益培本，因此应用虫类药物治疗特发性肺纤维化可取得一定临床效果。但绝大多数虫类药物属于有毒之品，临床用药存在一定限制，因此，可通过现代研究手段祛除虫类药物有毒成分或提取高效低毒成分，建立安全有效规范的用法用量标准，以更好地为临床提供服务。

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