胡守友教授辨治淋巴瘤思想管窥*

2018-02-14殷婷婷朱学军胡守友

西部中医药 2018年5期

殷婷婷，朱学军，胡守友 △

1南京中医药大学，江苏南京 210046；2南京中医药大学第一附属医院

淋巴瘤是常见的免疫系统肿瘤，病变多原发于淋巴结，如颈部、腋窝、腹股沟、纵膈及腹主动脉旁淋巴结，也有少数起源于淋巴结外，多见于肺、咽韦氏环、胃肠道、肝、睾丸、骨等部位，称为结外恶性淋巴瘤，一般按病理类型将其分为霍奇金淋巴瘤(hodgkin′s disease，HD)及非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin′s lymphoma，NHL)，其病因目前尚不明确，病理类型复杂多样［1-2］，治疗以化疗、放疗、分子靶向治疗、造血干细胞移植等为主［3］，然而预后常不尽如人意。中医虽无恶性淋巴瘤的记载，但相关描述及证治并不鲜见，多见于“恶核”“石疽”“失荣”等病症范畴［4］。

胡守友教授是江苏省中医院肿瘤科专家，硕士研究生导师，从事中医药治疗肿瘤研究20余年，在中医药治疗肿瘤方面积累了丰富的临床经验，见解独到，擅长中西医结合治疗消化系统肿瘤、淋巴瘤、肺癌等多种疾病。现将其对淋巴瘤的认识和治疗经验整理如下：

1 病因病机

胡教授认为淋巴瘤的发生与免疫系统紊乱关

系最为密切，与病毒感染、免疫功能低下、染色体异常、环境污染、免疫抑制剂的长期使用等多种因素密不可分［5-6］，特别指出情志因素在淋巴瘤的产生中起着举足轻重的作用。胡教授认为，免疫系统紊乱之于中医是正气不足或邪气偏胜而致的阴阳气血不协调的状态，邪气包括内生及外感，最终形成痰、火、瘀、湿、毒、风、寒等多种病理产物，又可相兼为病。

1.1 六欲不遂忧思郁怒，六欲不遂是造成正气不足邪气内生或者外感邪气的重要原因。肝主疏泄，调畅情志，心肝抑郁不遂，气滞于络，发为本病，且肝气最易侵克脾土，肝郁化火，阳明痰浊借火以升，亦可发为本病；又肝体阴而用阳，肝阴不足，筋失荣养，血气滞塞，且肝用失常，无以化精气，痰、瘀、湿得以形成，且内邪最易引动外邪，与外邪相合，留滞经络，终成癥瘕积聚。《医宗金鉴》中载：“失荣耳旁及项肩，起如痰核不动坚，皮色如常日渐大，忧思怒郁火凝然”“有肝伤恚忿，血虚不能荣筋，其患核坚筋缩，推之不移者，此筋瘰也。”薛己在医案中载有“容台张美之善怒，患之。”情志不遂与淋巴瘤的产生密切相关，现代研究也多有佐证：患者的主要表现有焦虑不安、过度忧郁、情绪波动大，缺乏情感控制力，易激惹，对刺激反应过激，容易陷入孤独绝望的状态，为C型人格［7］。而林秋英等［8］在临床护理工作中发现，心理干预治疗可有效降低恶性淋巴瘤患者疼痛程度，提高生活质量。

1.2 脾肾亏虚先天不足或后天失养，脾肾不足，亦可发为本病。《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”多可见脾肾阳虚，或阴阳俱虚。脾虚失运，浊气运转失其常道，流于经络，可致此病；后天失运，无以养先天，以至肾气肾阳不足，温运无力，痰、气、瘀、湿留滞于经络不散，“阳化气，阴成形”［9］，而生积聚；阳损及阴，肾阳无力上承肾水，乙癸同源，水寒无以养肝，肝失所养，肝火夹痰上炎而为本病。

1.3 外邪致病邪毒客于经络不散，易发为本病。《灵枢·寒热》篇曰：“寒热瘰疬在于颈腋者……此结鼠瘰寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”《诸病源候论》谓：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。”《马培之医案》中述：“湿瘀凝滞经络，痰气血积，风邪毒气客于肌肉。”《医宗金鉴·中石疽》论述石疽为：“寒凝瘀血聚。”邪气客于经络，若邪盛难去，则日久可成积聚，正气不足邪气乘虚而入，然正气无力驱邪，亦渐成积聚。

2 治疗淋巴瘤中西并举，病因与病机相结合

恶性淋巴瘤病理分型复杂，预后差异较大［10-12］，李文生［11］提出了良性淋巴瘤的概念，对预后较好的淋巴瘤，临床单纯用中药治疗即可有效控制病情。然淋巴瘤多恶性，是难治性疾病，正如王洪旭在《外科全生集》中叙述“其疼痛者易消，重按不痛而坚者，毒根深固”“消之不易，则治之尤不容缓也。”

临床常将恶性淋巴瘤的辨证施治与病程相联系，早期患者正气尚足，正邪交争，治以祛邪抗癌为主［13］，胡教授认为，根据临床病情发展规律处方用药有一定的可取性，然亦有患者因正气不足而发病，故而即便是发病之初也不可妄投攻邪之品，这与晚清名医高思敬观点一致，“本病初起万不能攻消，若用毒烈攻消，徒伤元气，于病无济也。”要求在疾病的每个阶段都应因审其病因，辨其病机。胡教授强调“治病必求于本”。病因是疾病发生之根本，证型则是对患者当前气机状态的描述，证型是由病因逐渐发展而来并随着治疗及疾病的发展动态变化的，只有认清病因才可把控疾病发展的走向及预测治疗的反应。胡教授认为，方药是气机不顺时的灯塔，是正气不足时的加油站，只有当身体气机顺于常道，机体才可能达到稳态，然而在微弱的药力下，病因不除而持续刺激，即便在治疗后影像学上可见肿瘤明显缩小，也多很快出现复发转移等现象，所以去除病因尤为重要，同时需辨其病机，调节患者当前的气机状态。

2.1 关注情志调畅患者常表现为思虑较多，愁苦面容，好犹豫不决，多有胸闷不舒，胁胀，大便干稀不调，小便短赤，苔常见薄黄，左侧关脉常弦，力度多较同侧寸、尺脉强而有力。局部肿块皮色如常，推之不移，日久渐大，坚硬如石，形气渐衰。嘱患者调畅情志，治以柔肝体恢复肝用为要，以当归、川芎之血中气药濡养肝体，活用桂枝与柴胡，所谓：“木得桂则枯”，柴胡则”心腹肠胃中，凡有结气，皆能散也。”以桂枝泻木风而疏肝气，以柴胡散结气而达肝用。

同时，考虑到放化疗常可损及肝功能，且有研究报道乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性的淋巴瘤患者在抗肿瘤相关治疗时，可出现HBV再激活［14-15］，会导致肝的疏泄功能进一步损伤，也可致药力难以达其病所，故而治疗时常辅以保肝之品，并要求患者定期复测肝功能。此外，考虑到肝气不疏可能出现湿瘀、痰火，辨其证而投以“三棱、莪术、郁金、桃仁、红花”活血化瘀，“茯苓、白术、生薏仁、半夏、白芥子”去湿化痰等等。

2.2 重视培补脾肾患者饮食不当，饮食不规律或无节制，平日好静而懒动，好思考钻研，甚至有熬夜的习惯，也有因高龄或身体不佳而脾肾不足者。一般分为脾肾阳气亏虚致“阳化气”不足而“阴成形”，或阳气不足终致水寒而不能上承以养肝木，表现为阴阳俱虚之象。前者症见颈项耳下或腹内结块，皮色不变，难溃难消，形寒肢冷，腰膝酸软，失眠易醒，纳差便溏，舌质胖淡，舌边有齿痕，苔白厚，脉沉细；后者多伴见午后潮热，五心烦热，盗汗，夜间易口渴，双目干涩，腰膝酸软，形体消瘦，不易入睡，舌淡红少苔，脉细。两者均当固护脾胃，然治法迥异。

脾肾阳虚者以温阳化气、健脾补肾为主，投以“附子、干姜、桂枝”温中，且常用鹿角片调督脉之阳气以达温运之用，“太子参、茯苓、山药”等补脾益肾，同时以“枳壳、厚朴、莱菔子”理气化补药之腻。而水不涵木者若以温阳之品，或可致患者证情加重，难以耐受，若妄投滋阴之品，或可加重肾水之寒，同时阻碍阳气运化，故先投以柔肝泻热之“当归、白芍、牡丹皮、女贞子、旱莲草”缓解症情，并予“太子参、茯苓、山药、干姜”温中运脾，待中焦气机得运再慢投以化水寒之“附子、干姜”，水寒得化后以“天冬、麦冬、生地黄、熟地黄”等滋腻之品填补脾肾。正如《马培之医案》中载，“先清其上，兼平肝木，俾郁解痰消，饮食畅进，嗣后再商补肾”。若因病服用免疫抑制剂免疫功能低下而致淋巴瘤者［16］，如无法停药，则当辨证论治，同时治疗本病及淋巴瘤。

2.3 谨防邪毒致病患者亦常饮食不当，多喜食寒凉或辛辣之品，或寒温不调，夏季喜寒凉少汗而冬季常处温暖之室，或工作环境恶劣，或卫生习惯不佳，临床表现复杂多样。常可见“如梅、李等大小，两三相连，在皮间，而时发寒热”“时觉木痛消溃难”等。当嘱患者清淡饮食、慎起居、忌生冷黏腻。若为寒邪流滞经络所致，则以“麻黄、细辛、桂枝、干姜”通里散寒；若饮食失当，则以四君子汤恢复中焦升清之效能；若寒湿内侵，则以“桂枝、茯苓、白术、炙甘草、山药”温化寒湿健运脾胃。若病根深固或难寻病因，则以辨证论治为主，审其证机投以健脾化痰、活血化瘀、疏风泻热之品，伺气机得以转枢，或可在脉象上探及其病因。此外对因病毒感染如幽门螺杆菌感染所致者，投以中药治疗的同时予杀幽门螺旋杆菌治疗［17-18］。

2.4 辅助治疗改善生活质量胡教授在处方用药时尤重患者睡眠、饮食、二便，睡眠饮食不佳，则无力抗邪，若二便不通，邪难有出路，也常是气机郁滞的表现，若二便太过，又易致正气损耗。故常以“天麻、石菖蒲、益智仁、酸枣仁”安神，“鸡内金、焦三仙”健脾消食，“生大黄、厚朴”下气排便，“石榴皮、诃子肉”涩肠止泻。治疗过程中也常稍投具有抗肿瘤作用的中药，如“藤梨根、仙鹤草、重楼、山慈菇、山豆根”等等。

3 典型病例

姚某，女，86岁，于2014年6月在江苏省中医院确诊为小淋巴细胞淋巴瘤(Ⅲ期A组)，因患者高龄故仅予中成药扶正抗肿瘤治疗，未行放化疗治疗，后于2014年10月就诊于胡教授门诊。刻下：患者两侧颈部可触及数枚鸽子蛋大小包块，质韧，无压痛，移动度较差，纳食尚可，劳累后时有气喘，口干渴，不易入睡，大便干硬。舌象：舌体偏大，舌淡红少苔。脉象：左侧弦细，尺脉沉，关脉偏盛。右侧：脉虚欠流利，尺脉沉。患者素稍喜凉而恶热，饮食尚清淡，平素睡眠尚可，近2年来，常因思虑家中杂事而难以入睡；时觉腹部胀满，腹部至咽喉处时觉热气氤氲，解大便后可明显缓解，大便干燥，常有便不尽感。2月前曾发带状疱疹。胡教授认为患者因虚致病。年近百而肾精亏虚，肾阴不足，故而大便干硬，口干渴，脉体左侧弦细而右侧欠流利，双侧尺脉沉；肾水不足，虚火上扰，且水不涵木，木失疏泄，夜间阳入于阴，加之心中本有忧思，易致不寐；肾气不足，故而大便难以排出，劳累易致气无以归根而喘，见之脉象则左侧关脉偏大右侧脉虚。西医则可解释为免疫功能低下，近来发作带状疱疹即为佐证。肾精不足，当以填精为要，然肾精难填，故当补肾兼以健脾，以后天养先天，同时柔肝以解肝郁，并予安神下气抗肿瘤之品对症处理，具体方药如下：太子参15 g，茯苓15 g，白术15 g，生地黄、熟地黄各15 g，当归 10 g，白芍15 g，桂枝 10 g，柴胡 6 g，厚朴 10 g，枳壳 10 g，肉苁蓉15 g，炒谷、麦芽各15 g，重楼10 g，藤梨根20 g，山豆根 6 g，天麻 10 g，石菖蒲 10 g，炙甘草8 g。7剂水煎服。二诊：患者服药后无不适，大便睡眠较前好转，胸口氤氲感仍作。原方加淡豆豉10 g，山栀子8 g，火麻仁15 g。14剂水煎服。三诊：患者睡眠改善明显，胸口氤氲感消失，大便仍偏干。原方去柴胡，加麦冬10 g，五味子10 g，淮山药30 g。14剂水煎服。四诊：患者无不适主诉。后门诊长期随诊，近来复查未见病情进展。

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