李志刚教授“通督启神”法针刺治疗抑郁症经验*

牟秋杰，秦萍萍，刘俊彤，赵江豪，杨利娟，李志刚

北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029

李志刚教授是我国著名的针灸学专家，主任医师、教授、博士研究生导师，北京中医药大学穴位研究中心主任，从事针灸临床、教育和科研工作三十余年，理论和临床经验十分丰富。李教授医术精湛，医德高尚，师古而不泥古，在临床上积极探索，大胆创新，往往能够收到“若风之吹云，明乎若见苍天”的治疗效果，其独创的“通督启神”法针刺治疗抑郁症取得了良好疗效。

1 抑郁症

抑郁症(depression)是以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的一类心境障碍［1］。其发病年龄多为20～30岁，女性发病率为男性的2～4倍，且发病率逐年上升［2］。WHO报告显示抑郁证已成为世界第四大疾患，预计到2020年，抑郁症将成为导致人类死亡和致残的第二大类疾病［3］，其发病率将达到总人口的10%，约90%的抑郁症患者有过自杀行为［4］，严重的抑郁症患者中有15%因自杀而结束生命［5］，国内抑郁症患者的自杀率为 31.6%～51.1%［6］。抑郁证具有发病率高、治愈率低、致残率高、自杀率高及复发率高等特点，常表现为情绪焦躁、快感缺失、睡眠障碍、思维困难、食欲下降、脑力劳动效率下降、负罪感和自杀念头等，很难胜任日常工作，且反复发作、反复就医，不仅给患者的身心健康带来了严重危害，而且给家庭和社会带来了沉重负担。

1.1 发病机制 抑郁症是一种多机制的复杂病症，其发病机制复杂，一般认为与生物化学、脑区及环路、自身遗传和社会环境等因素有关。其主要发病机制如下：抑郁症的发生与大脑高级神经功能的紊乱有关，抑郁症患者脑区的情绪处理功能出现异常［7］；单胺类递质与受体学说认为抑郁症发生与中枢去甲肾上腺素、5-羟色胺或多巴胺等神经递质的水平过低及其受体功能低下有关；谷氨酸及其受体学说认为谷氨酸增加可诱发抑郁症［8］；神经肽及神经营养因子是引起抑郁症的重要介质，如P物质和其他神经激肽等［9］；促肾上腺皮质激素释放激素［10］和性激素［11］与抑郁症的发生有关；神经可塑性研究发现抑郁症中枢神经的可塑性遭到破坏［12］；Harrison 等［13］通过研究揭示了抑郁症与细胞因子的变化有着密切的联系等。1.2 治疗 目前抑郁症的治疗主要包括药物治疗、心理治疗、脑部刺激治疗以及针灸治疗等。其中药物治疗包括西药治疗和中药治疗，常用的西药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如的帕罗西汀、舍曲林等；去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如去甲丙咪嗪、马普替林等；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，如文拉法辛、米那普仑等；单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼，吗氯贝胺等；情绪稳定剂和抗精神病药物等。中药对抑郁症的治疗与西药的单一治疗作用有所不同，中药的治疗是在中医理论指导下，在辨证论治的基础上通过多靶点、多层次、多途径来实现。心理疗法在抑郁症的治疗中也起着举足轻重的作用，主要包括认知行为疗法、人际关系心理疗法、集体心理干预疗法、个体化运动疗法、音乐疗法等。脑部刺激疗法主要用于严重抑郁症患者，如电休克疗法、重复经颅磁刺激疗法、神经外科治疗的深脑刺激及迷走神经刺激、睡眠剥夺疗法等。针灸治疗抑郁症具有悠久的历史，其在中医理论的指导下辨证选穴进行治疗，主要包括体针、头针、腹针、耳穴、电针等。除了上述单一疗法外，还包括两种疗法的联合使用，如针灸与西药联合使用、西药与心理治疗联合使用等，甚至3种及3种以上的疗法联合使用。

2 “通督启神”法

李志刚教授基于“督脉-脑-神”之间的密切联系提出了“通督启神”法，本法以“督脉-脑”系统为物质基础，通过“通督”方法达到“启神”的目的，主要用于抑郁症等与“脑”相关的精神神志类疾病的治疗。

2.1“督脉-脑”系统 《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折……上额交巅，上入络脑。”《难经·二十八难》曰：“督脉者……起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《十四经发挥》曰：“督脉者……并于脊里，上至风府，入脑上巅循额至鼻柱。”均指出督脉循行入脑，与脑相通，两者相互依存，相互为用。《医学衷中参西录》曰：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”《医林改错》曰：“灵机记性在脑者，因饮食生气血、长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。”由此可以看出，督脉是将精微物质输送至脑的通道，正如《杂病源流犀烛》曰：“督脉为精气升降之道路”“督脉-脑”系统的精气充足，则“精神内守”。因此，“督脉-脑”系统是“通督启神”法的物质基础。2.2“脑-神”理论 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体。”《医林改错》曰：“灵机记忆不在心而在脑。”《医学衷中参西录》曰：“神明之体在于脑，神明之用出于心”“秉先天之道……其本在脑……其用在神，行于身后，循脊入脑。”《三因极一病证方论》曰：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集。”《道藏·谷神不死论》曰：“头有九宫，上应九天，中间中宫，谓之泥丸，又曰黄庭，又

曰昆仑，又名天谷，其名颇多，乃元神所住之宫。”李时珍明确提出“脑为元神之府”。谢海洲教授也指出脑窍是精神意识思维活动的物质基础，精神意识思维活动蕴藏于脑窍之中，其功能作用皆出自于脑窍［14］，由此看出脑与神的关系十分密切，脑主宰人的生命活动，元神来源于先天，人的精神意识思维活动则是在先天元神的基础之上通过后天获得，脑不但主先天之神，亦主后天之神。因此，脑与神之间的关系十分密切，不可割舍。

2.3“通督”之法 “通”的思想最早源自《黄帝内经》，中医对“通”有两方面的认识，一是气血津液等正常运行，二是五脏六腑处于正常的功能状态。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“五脏元真通畅，人即安和”“通法”即是在仲景的这种思想指导之下建立起来的，属于中医的治疗大法，历代医家对此多有阐述，如《备急千金要方》曰：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血”，《证类本草》曰：“通可去滞”，《医学真传·心腹痛》曰：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”，可以看出通法在中医治疗中的地位和作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“经络受邪，入藏腑，为内所因……四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”就本病而言，无论是有形实邪还是精气血津液运行不畅等导致的督脉壅塞不通，皆会引起脑髓失养，神机失用，发而为病，因此，运用“通”法使督脉通畅，保持精气血津液的正常运行，使脑窍功能活动正常，才能达到“启神”的目的。

2.4“启神”之效 “神”按其来源可以分为先天之神和后天之神，先天之神称为元神，与生俱来，最早见于《颅内经·序》；后天之神称为识神，是人出生后形成的，最早见于《魏书·释老志》曰：“凡其经旨，大抵言生生之类，皆因行业而起……识神不灭。”神能主宰人的生命活动，如《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭……故非出入，则无以生、长、壮、老、已。”神亦能调节机体适应外界的环境，如《素问·上古天真论篇》曰：“精神内守，病安从来。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“主明则下安……以为天下则大昌。主不明则十二官危……以为天下者，其宗大危”指出神乱则形变，抑郁症患者的主要临床表现便由“神乱”导致，即由精神意识思维活动的异常引起，因此治疗抑郁症的关键在于使患者的精神状态恢复正常，达到“精神内守”“正气存内”的状态。《灵枢·本神》篇曰：“凡刺之法，先必本于神。”《灵枢·九针十二原》篇曰：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神。”《素问·宝命全形论篇》曰：“凡刺之真，必先治神。”《素问·针解篇》曰：“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也。”指出了治“神”的重要性。由此可以看出，以“通督”之法达到“启神”之效既是针灸治疗抑郁症的根本途径，也是所要达到的最终目的。

3 其穴位组成及配穴原理

百会又名三阳五会，位居头之巅顶，属督脉，为足太阳、手足少阳、督脉、足厥阴肝经之交会穴，最早见于《针灸甲乙经》。《针灸大成》指出百会具有“主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”的作用；《张氏医通》曰：“头者，天之象，阳之分也，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。”即为百会穴；《针灸资生经》曰：“百病皆主”“人身有四穴最急应，四百四病皆能治之，百会盖其一也。”《黄帝内经集解》曰：“脑为髓之海，其输穴在于其盖，即督脉之百会穴。”百会位居巅顶，亦为督脉之要穴，与脑髓直接相连，可起到调控髓海，调畅督脉，调神醒脑的作用，因此将百会作为“通督启神”法的首选穴位。

印堂穴在1990年颁布的国家标准《经穴部位》和1991年颁布的《针灸穴名国际标准》中均归属于经外奇穴，在2006年9月18日发布的国家标准《腧穴名称与定位》中将印堂穴由经外奇穴改为督脉穴位，其定位不变。印堂穴首次出现在《扁鹊神应针灸玉龙经》中，《素问·刺疟篇》中“刺疟者……先刺头上及两额两眉间出血”首次提出印堂穴的定位，位于头部两额两眉之间，头部穴位为临床治疗抑郁症的有效穴位［15］，且在督脉循行线上，具有通督活络、安神定志之功，故李教授将印堂穴纳入“通督启神”法的组穴中。

人中穴又名水沟穴，位于人中沟的上1/3与下2/3的交点处，上接鼻窍通于天，下连肺窍通于地，人居其中，故名“人中”，属于督脉穴位，是督脉与手阳明大肠经的交会穴，具有醒神开窍，舒筋利脊，救逆止搐，镇静安神的作用。人中穴属于十三鬼穴之一，在临床上常用于精神神志疾病的治疗，如癫痫、癔病、精神分裂症、抑郁症等，正如《针灸大成》所云：“主失笑无时，癫痫语不识尊卑，乍哭乍喜”，所以李教授将其作为“通督启神”法的重要组穴。

百会、印堂、人中3穴皆位于头部，与脑髓相通，且均分布于督脉的循行线上，“病变在脑，首取督脉”［16］“经脉所过，主治所及”等均是3穴主治神志疾病的理论基础，3穴合用，能奏“通督启神”之效。在临床治疗中，除了三大主穴之外，李教授还根据患者的实际情况随症加减：如肝郁气滞加期门、肝俞、合谷、太冲；气郁化火加行间、内庭、侠溪；痰湿阻滞加丰隆、阴陵泉、足三里、中脘；阴虚火旺加太溪、三阴交、涌泉、照海；心脾两虚加神门、内关、心俞、脾俞；肝肾不足加肝俞、肾俞、百会；心胆失调加外关、足临泣、阳陵泉等。

现代研究也证实了“通督起神”法的科学性，陈秀慧等［17］针刺百会穴治疗脑梗死后抑郁症，发现患者脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性明显升高；马莉等［18］针刺百会穴治疗抑郁症发现患者血浆中单胺类递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量明显增高；邱艳明等［19］电针百会、印堂治疗抑郁大鼠，大鼠下丘脑5-羟色胺增加、下丘脑5-羟吲哚乙酸降低；徐世芬等［16］针刺百会、印堂治疗抑郁症收到了显著的临床疗效；罗伯托·刚萨雷斯等［20］电针百会穴和印堂穴有效缓解了抑郁症的症状，并对控制抑郁症的发展起重要作用；刘汉平等［21］针刺人中穴治疗抑郁症神经症取得了良好疗效，以针刺人中穴为主治疗产褥期抑郁症有较好的疗效，尤其适用于轻度产褥期抑郁症患者等。由此可见，针刺百会、印堂、人中3穴对抑郁症的治疗效果良好。

4 操作手法

患者仰卧位，局部皮肤常规消毒。针刺百会时，右手持0.30 mm×40 mm无菌针灸针，针尖朝下，以45°对准穴位将针快速刺入皮下后，使针体与皮肤成15°向脑后方向平刺0.5～0.8寸，行小幅度捻转手法使之得气；针刺印堂时，左手拇、食二指将穴位局部皮肤捏起，右手持0.30 mm×25 mm无菌针灸针从捏起的上端刺入，使针体与皮肤成15°向下平刺 0.3～0.5寸，行小幅度捻转手法使之得气；针刺人中时，左手拇、食二指捏起上嘴唇人中穴处，右手持0.30 mm×25 mm无菌针灸针从人中沟的上1/3与下2/3交点处刺入，使针体与皮肤成30°向上斜刺0.3～0.5寸，行快速提插捻转手法，加强刺激，使眼球红润流泪为度。

5 典型病例

患者，女，22岁，大学生，2014年6月18日初诊。精神抑郁1年余。患者平素性格内向，不善言语，一年前因父母离异，遭受打击，精神抑郁，于当地某三甲医院治疗，诊断为抑郁症，予帕罗西汀等西药治疗，症状未得到明显缓解，遂来李教授门诊就诊。症见：情绪不宁，精神差，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，失眠多梦，焦虑不安，易受惊吓，情绪低落，且情绪波动较大，注意力不集中，记忆力下降，反应迟钝，对事物提不起兴趣，小便正常，大便秘结，体力下降，体重减轻，舌淡红，苔薄腻，脉弦。病后患者喜欢独处，不愿与周边朋友同学交流，学习成绩下降，每感到有压力时便会有轻生的想法。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证(肝气郁结证)。治则：通督启神，疏肝解郁。针刺选穴：百会、印堂、人中、期门、肝俞、合谷、太冲。操作手法：选择适宜的体位，局部皮肤常规消毒后，百会、印堂、人中操作如上；针刺期门、肝俞时，右手持0.30 mm×40 mm无菌针灸针，针尖朝下，对准穴位将针快速刺入皮下后，使针体与皮肤成30°向下斜刺0.5～0.8寸，行小幅度捻转等手法使之得气；针刺合谷时，患者手呈半握拳状，医者右手持0.30 mm×40 mm 无菌针灸针，直刺0.5～1 寸，行小幅度捻转等手法使之得气；针刺太冲时，右手持0.30 mm×40 mm 无菌针灸针，直刺0.5～0.8寸，行小幅度捻转等手法使之得气。留针30分钟，1次/d，10次为1个疗程，1个疗程结束后休息1周再行下一疗程的治疗。针刺2个疗程后，患者精神状态较前好转，食欲增加，能够正常入睡，但睡眠较浅，开始慢慢与医生及身边的朋友同学交流，5个疗程后患者恢复如常人。现已大学毕业进入某事业单位工作，随访至今未复发。

6 小结

“通督启神”法针刺治疗抑郁症是李教授多年临床经验的凝结，在临床上取得了良好的治疗效果，具有取穴精，疗效好，经济实惠，简便易行，无副作用，容易被患者接受等优势，有效补充了药物治疗抑郁症的不足，提高了临床疗效，减轻了患者痛苦，为抑郁症的治疗提供了新的思路和方法。

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