膝关节骨性关节炎外科治疗研究进展

卓映宏，章晓云，陈跃平

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

膝关节骨性关节炎(KOA)是在膝关节上发生的一种以关节软骨变性及纤维化为主要特性的疾病[1]。全球人口的老龄化进程加速导致KOA的发病率逐年上升。目前临床上治疗KOA的方法主要分为外科治疗及非外科治疗，但尚未有一种方法能够根治此疾病。笔者查阅近年来外科方法中通过关节腔内注射及手术治疗膝关节骨性关节炎的文献，并对其进行总结分析，旨在为临床上治疗膝关节骨关节炎提供参考。

1 关节腔内注射治疗

近年来，关节腔注射治疗KOA，已在临床广泛应用，其治疗费用低，起效快，创伤小。尤其是中药及中药提取物在关节腔注射治疗中的应用研究使KOA的治疗得以拓展。目前，关节腔内注射治疗有以下5种。

1.1高效价糖皮质激素 糖皮质激素有很强的抗无菌性炎症作用，通过降低毛细血管的通透性，减轻炎症反应造成的充血、组织液渗出及炎细胞浸润，同时减少前列腺素E2、白三烯和血小板活化因子(PAF)的合成与释放进而终止炎症过程[2]。王志达等[3]研究认为，高效价糖皮质激素治疗膝骨性关节炎时，能显著缓解疼痛，且作用时效长。糖皮质激素在临床上应用广泛，但其同样存在负项效应，导致骨质疏松、关节软骨感染和破坏等。涂意辉等[4]通过体外培养关节软骨细胞实验证明地塞米松可促进人关节软骨细胞凋亡及上调凋亡基因Fas/FasL的表达，从而加重KOA。作为关节腔内最常用的注射药物之一，精准地把控其药物浓度控制及注射频次，将能提高糖皮质激素对KOA的疗效，同时降低其毒副作用。

1.2透明质酸 透明质酸可减轻和防止炎症反应的发生，为软骨提供足够的营养，维持软骨的特性，润滑关节，与糖皮质激素相比，其作用更具有长效性[5-6]。Rivera等[7]对112例患者采用关节腔内注射透明质酸钠治疗KOA，从疼痛程度、疼痛缓解及消耗止痛药方面进行评估，发现6个月后透明质酸钠仍有满意疗效，说明玻璃酸钠关节腔内注射对该病中长期疗效可靠。透明质酸有一定的中远期疗效，但并不意味着对于KOA有彻底的根治作用，随着时间的推移，关节腔内药物含量的下降，关节基质的持续崩解，将会降低透明质酸对KOA的疗效。苗贵强等[8]研究后发现透明质酸钠对中度KOA患者远期疗效尚好，但随着时间延长，疗效持续下降。使透明质酸在关节腔内长期稳定释放，延长药物的持续时间，这将是未来关节腔内射治疗的研究新方向。

1.3医用臭氧(O3) O3在KOA、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等方面有着广泛的应用，其中和炎症反应中产生的反应性氧化物，可促进炎症的吸收，并直接作用于神经末梢,刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质,在保护关节软骨、缓解关节疼痛方面有着良好的效果。Hashemi等[9]对40例KOA患者采用O3关节腔内注射治疗，治疗后WOMAC评分由56.3上升至81.6，Visal analogue评分由7.6下降至2.8，证明O3能明显改善患者关节的疼痛及功能。O3注射治疗费用低廉，患者易于接受，但浓度控制的不同所达到的效果同样也相差甚远。邵鸿生等[10]研究认为，大剂量O2/O3关节腔内注射能有效改善关节疼痛及功能，疗效显著。靳发万等[11]使用20 μg/mL、35 μg/mL和50 μg/mL三种浓度臭氧分别对30例患者进行为期5周的治疗，结果发现35 μg/mL相对其余2组在改善症状、降低炎性因子方面更具优势。因此，临床上控制关节腔内注射O3的安全浓度及剂量仍有待研究。

1.4放射性核素 放射核素用于治疗KOA的时间较短，但仍有一定的临床意义。云克作为放射性核素中的一种，郭会利等[12]利用云克治疗KOA 60例，结果显效45例，有效10例，无效3例，验证了放射核素对KOA的治疗可行性。放射核素腔内注射是治疗早中期尚无需手术或不能耐受手术的骨性关节炎安全、有效的方法。胡炳彦等[13]对56例膝骨性关节炎患者采用99Tc-MDP(云克)联合传统治疗，发现在改善疼痛、降低细胞因子水平方面均明显优于单纯传统治疗组，证明云克对膝骨性关节炎有良好疗效。放射性核素在骨关节疾病方面应用较少，并未形成完整的操作标准及评价体系，仍需要大量的研究。

1.5中药制剂 大量研究认为，中药能够有效减缓软骨细胞凋亡，促进细胞增殖，改善软骨损伤[14]。KOA的中医诊断为痹症，而中医辨证分型以肝肾不足、气血亏虚、风寒湿痹、痰湿瘀血为主。中药中许多药物具有活血、补益、祛风湿等功效，因此在注射中药的选择上主要围绕该功效研究。洪昆达等[15]研究发现，川芎嗪关节腔注射治疗能有效缓解瘀血阻络型膝骨性关节炎患者的临床症状,降低关节液中IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-3的含量,且促进软骨细胞增殖，是治疗膝骨性关节炎的有效方法之一。张龙等[16]对45例膝骨性关节炎患者采用参麦针注射治疗，发现中医症状改善率达90.7%，疗效显著。梁俊晖等[17]研究表明，刺五加注射液可以减缓甚至阻断实验性兔膝关节骨性关节炎的病变进展，在KOA的治疗上有一定的疗效。中药制剂的成分复杂，其不良反应与传统透明质酸钠等治疗相比较多，如能更加系统的研究其药理特效及药物混合后的特性，将更好地推广与运用。

2 手术治疗

2.1关节镜下治疗 日本学者Takagi于1918年使用膀胱镜来观察膝关节结核的关节内病变，开启了在关节腔使用内镜技术的先河。随着现代医疗的发展，关节镜的运用为临床医生对于早期KOA的治疗拓展了思路。关节镜下治疗除了关节镜下清理术，还拓展出了包括钻孔、间充质干细胞移植术及自体骨软骨移植术以及等新技术。

2.1.1关节镜下清理术 在关节镜下将游离体摘除，后将不稳定状态的软骨瓣和半游离状态的半月板裂瓣切除，不实施广泛清理和半月板打磨,陆慧杰等[8]采用关节镜下清理术对160例膝关节骨关节炎患者进行治疗，确认关节镜下清理术对膝关节骨关节炎有较好疗效。周凯等[9]采用关节镜下治疗127例KOA患者，术后每3个月随访1次，最后一次随访提示，所有患者术后评分均高于术前，而50～70岁患者差异有统计学意义，证明关节镜下治疗KOA有较好疗效。

2.1.2钻孔减压术 长期以来，钻孔术减压被用于缓解KOA所产生的疼痛，虽然没有明确的研究表明该术能够治愈或阻止KOA的发展，但对于缓解患者的疼痛却有着良好的疗效。关节近端软骨下骨内压力增高、膝关节内静脉淤滞导致的骨微循环淤滞是造成休息时疼痛的主要原因。陈为坚等[20]研究结果表明，钻孔减压术与保守治疗相比，能有效的缓解KOA所带来的休息疼痛。

2.1.3间充质干细胞移植术 间充质干细胞是来源于发育早期中胚层及外胚层的一类多能细胞，在一定的条件下可分化成骨细胞、软骨细胞、基质细胞等[21]。KOA以关节基质崩解、软骨细胞的明显减少为主要特性，间充质干细胞能促进软骨合成，有效降低软骨分解速度，从而取得良疗效。杨孝兵等[22]将44例中重度KOA患者分为3组，分别采用4次玻璃酸钠注射治疗、2次间充质干细胞移植治疗以及4次间充质干细胞移植治疗，评估了3，6，12个月的静止VAP评分、AKS关节性评分、AKS功能评分，结果表明间充质干细胞移植能对重度KOA患者具产生良好疗效。近年来间充质干细胞移应用广泛，但仍存在一些问题，如使间充质干细胞定向分化、间充质干细胞移植载体以及细胞植入后的自体免疫反应等，这些问题仍需要进一步研究。

2.2不均匀沉降理念 随着年龄的增长，人体骨质日渐出现疏松，膝关节又是人体最大的承重关节，胫骨平台也就容易出现塌陷，由于腓骨骨质相对恒定又位于后外侧，对外侧胫骨平台有一定的支撑作用，因此膝关节内外侧发生不均匀沉降，使膝关节力线内移、膝内翻畸形[23]。截骨术对于改善膝关节力线，矫正内翻畸形有较好的疗效。楚向东等[24]研究认为，腓骨高位截骨术治疗KOA，能缓解或消除膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，但对于膝关节屈曲挛缩大于15°、膝内翻大于25°的严重KOA患者疗效欠佳。明立功等[25]对25名内侧间室KOA患者采用截骨术治疗后认为，该方法短期内可有效缓解膝关节疼痛，恢复膝关节内侧间隙，纠正膝关节内翻畸形，改善关节功能。

2.3人工关节置换术

2.3.1髌股关节置换术 对于年轻或活动量较大的单纯髌股关节骨关节炎患者，髌股关节置换术是较好的治疗方法。相对于全膝关节置换，其具有侵袭小、损伤少等优点，利于术后早期开展康复训练等特点。Sarda等[26]对41例进行髌股关节置换术，5年后随访Melbourne评分由最初10分提高至25分，优良率高达85%，假体生存率也高达95.8% 。李仁明等[27]研究发现，髌股关节置换能有效减轻乃至消除单纯髌股关节骨关节炎所致疼痛，改善因髌股关节骨关节炎所致的关节功能障碍，是保守治疗失败后治疗单纯髌股关节骨关节炎的良好选择。但王红辉[28]认为该手术需要严格掌握手术适应证，技术难度要求高，临床医生需要严格掌握适应证及技术要点。

2.3.2单髁置换术 单髁置换术(UKA)用于KOA治疗已经有40余年历史，其主要目的是以人工关节假体代替被破坏的胫骨软骨面。其手术创伤小，康复时间短，出血量及感染率也相对较低，术后也更接近正常生理状态。景鹏举等[29]对单髁置换术疗效进行meta分析定量后认为相对于全膝关节技术，UKA更有优势。UKA应用时间较长，但植入假体的精准度仍是现在所面临的难题。随着计算机技术的发展，UKA与计算机相结合的手术方式使人们取得了重大的突破。计算机导航及机器人技术辅助UKA有助于提高假体植入精度，改善下肢力线，近期疗效可靠，长期疗效有待进一步观察[30]。

2.3.3全膝关节置换术 对于终末期KOA，一般的治疗往往达不到期望的疗效，但随着人工关节材料的发展和假体的改进，以及日渐成熟的外科技术，全膝关节置换(TKA)为终末期KOA患者的最好选择[31]。郝瑞胡等[32]对50例终末期KOA患者采用TKA治疗，取得满意效果。TKA围手术期疼痛是近年来学者们关注的问题，这将影响关节功能恢复，影响早期的功能锻炼，同样也影响着患者的满意度。姚长江等[33]研究认为，TKA患者术前给予丁丙诺啡透皮贴剂超前镇痛有助于围术期疼痛控制及早期功能锻炼。全膝关节手术已经应用了较长的时间，其重点已从单纯的手术方式逐步转变为假体应用的改良、围手术期管理与长期疗效研究。这将是未来科研人员需要关注的问题。

3 小 结

目前对于KOA的非手术及手术治疗方式较多，但却没有能够彻底治愈该病。关节腔内注射治疗在临床应用已有较长的时间，其治疗费用低，起效快，创伤小的特点已经得到广泛的认同，但单独用药往往不能取得较理想的效果，多方向的联合用药与中西医结合将是未来研究的主流。而手术治疗需要严格的掌握手术适应证，精准操作以及丰富的手术经验。在关节置换方面，假体寿命及活动度的改进仍然需要学者们更加深入的研究。