儿童先天性三房心诊治研究新进展

李亭亭

(天津市儿童医院，天津 300134)

三房心(Cor triatriatum)是一种罕见的先天性心脏病，占所有先天性心脏畸形的0.1%[1]～0.4%[2]，多发生在婴儿和儿童，成人病例少见[3]，男女发病率相比约为1.5∶1。典型先天性三房心一般指左型(cor triatriatum sinister，CTS)而言，右型(cor triatriatum dexter，CTD)仅占8%，且两型常合并其他心脏畸形[4]。三房心的病情转归主要取决于副房与真正心房之间交通孔的大小及合并的心脏畸形[5]，如果无交通或者交通孔很小，出生后不久即出现严重的症状，若不经外科治疗，约50%在婴儿期死亡。虽然先天性三房心的发病率较低，但其病理解剖和血流动力学复杂多样，其临床表现缺少特异性而容易导致误诊或漏诊[6]，给临床治疗造成了很大的困难。现对儿童先天性三房心诊治研究新进展综述如下。

1 病因及发病机制

先天性三房心是一种发病率很低的先天性发育缺陷性疾病，有关该病发病因素的研究报道极少见，现仍未确定明确的病因。Muggenthaler等首次报道[7]，人类染色体HYAL2基因的突变可导致编码异常，产生透明质酸酶2降解了心脏发育过程中所需的关键性细胞外透明质酸烷，造成三房心的发生。同时，该文献还提到环境因素在出生缺陷发生中的影响，但未见详尽的研究结果。

先天性三房心的发病机制至今仍未完全清楚。目前，多数学者认为是胚胎时期肺总静脉在发育过程与左心房连接发生异常，导致单支肺静脉狭窄或存在隔膜，导致肺总静脉和左心房之间梗阻，后者就是左型三房心。也有学者认为心脏发育过程中，左或右心房内均可出现异常隔膜形成三房心(左型三房心或右型三房心)，导致心房内血液流出受阻，产生临床症状。异常隔膜可单独存在于经典型三房心中，也可合并存在其他单纯或复杂的心脏畸形[4]，包括房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉狭窄、法洛四联症、动脉导管未闭、功能性单心室、二叶式主动脉瓣、右冠状动脉右房瘘等。

2 临床分型及血流动力学改变

2.1先天性三房心的临床分型：该病有许多不同的分类方法，包括Gasul分型、Marin分型、Van Praagh分型、Laml分型和国内分型等方法。现在，我国比较通用的分型方法[8]是Gasul分型+国内分型，即Gasul根据副房与真左心房交通情况而分为三型：Ⅰ型：左房与副房之间无交通存在，又分成伴有肺静脉异位回流和有两心房间隔缺损两类；Ⅱ型：左房与副房之间有小的交通，又分成无房间隔缺损的Ⅱa 型和高位房间隔缺损Ⅱb型和低位房间隔缺损Ⅱc型三类；Ⅲ型：左房与副房间有宽大的通道(交通口面积>2 cm2)；根据副房是否与全部四支或部分肺静脉相通而分为完全型或部分型三房心，并且还可根据其是否伴有其他心内畸形而分为单纯型和复杂型。这样的分型方法比较符合外科手术中心内探查的基本方法和规律，从而有利于诊治。

2.2先天性三房心的血流动力学改变：这是由其解剖所决定的。左型三房心由于心房内存在纤维隔膜的阻碍，导致肺静脉流向左心房及二尖瓣的血流有梗阻，与严重的二尖瓣狭窄极为相似，引起充血性心力衰竭。梗阻的程度取决于隔膜上开孔的大小、数量以及房间隔缺损的有无、大小。如果隔膜开孔使血流受限明显，将导致严重的肺动脉高压。相反，如果隔膜开孔或房间隔缺损足够大，血流梗阻轻微，导致左向右分流，症状会很轻微。不管症状轻重，其血流动力学改变均为肺淤血或肺充血，最终发展至肺循环高压及右心衰竭；右型三房心由于右心房被一永久性隔膜分割成上下两个腔而形成，上腔接受上下腔静脉血和冠状窦静脉血，下腔内有右心耳和三尖瓣开口[9]，较小的隔膜对血流动力学影响不大，较严重的隔膜则会导致三尖瓣、下腔静脉瓣及右心室流出道狭窄，血流受阻，加之，常常合并右侧心脏的其他畸形[10]，如合并较大的房间隔缺损，可出现右向左的分流[11]，最终造成右心衰竭和腔静脉压力升高。

3 先到性三房心的临床表现和诊断

3.1临床症状：先天性三房心的临床表现多样，症状早晚、轻重不同，这取决于心房内隔膜交通口的解剖特点[5]，而且与是否合并其他心脏畸形有关。多数患儿心房内隔膜交通口直径≤3 mm，常在婴儿期出现症状[12]；少数病例存在较大的交通口(>0.7 cm)[13]，血流梗阻轻微，可以无症状，甚至在整个生命过程中均处代偿期，也有成年后方显症状的病例报道，症状类似二尖瓣返流[2]和(或)狭窄[3]的表现。

典型先天性三房心患儿常有生长迟缓和活动后气促、咯血、反复呼吸道感染、纳差、儿童生长发育迟缓，除发生严重心衰时可出现轻至中度发绀外，一般患儿多无发绀。体征类似二尖瓣狭窄的临床表现，如多有心前区隆起，右室抬举性搏动，心界扩大，胸骨左缘2～3肋间闻及Ⅱ～Ⅳ/6级收缩期喷射性杂音，胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，P2亢进。右型三房心患者可出现中央性或外周性紫绀、心肌梗死、肺部或全身血栓形成[10-11]、室上性心律失常、感染性心内膜炎，合并房间隔缺损时还可出现门静脉压力升高的症状，如腹水、肝功能下降、凝血功能紊乱及蛋白丢失性肠病等[14]。体征可有心界扩大,心率87次/min，胸骨左缘2～3肋间及心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ/6收缩期杂音，心尖部闻及Ⅱ/6舒张期杂音，肺动脉瓣第2心音亢进伴分裂。

总之，先天性三房心的症状与体征缺乏特异性，与二尖瓣狭窄、肺静脉狭窄、房间隔缺损、肺静脉畸形引流、左房黏液瘤、右房憩室等有类似的临床表现，给三房心的诊断造成了一定的困难。

3.2先天性三房心的诊断：先天性三房心的诊断方法除了临床表现、体征和手术探查外，还包括一些辅助检查手段，如心电图常显示右心室肥厚，电轴右偏。X线通常显示右心增大，全心增大，肺血增加等，均没有特异性，在诊断上仅作为参考。目前，临床应用比较主要的检查方法是经胸超声心动图[15]。经胸超声心动图示左心房内带状异常回声， 二尖瓣活动正常， 左心耳位于隔膜下方，即可确定左型三房心的诊断；探及右房内自主动脉后右下侧向右斜行至右房游离壁有一不规则回声增强的异常纤维肌性隔膜，可见隔膜交通口，此纤维肌性隔膜将右房分成真房和副房，真房小，副房大，即可确定右型三房心的诊断。但是，经胸超声心动图诊断准确率仍较低，易将部分型/完全型肺静脉异位引流与三房心混淆，将左心房内异常隔膜误认为肺静脉共同腔壁，故将副房当作共同肺静脉腔，这在肺静脉均回流至副房且隔膜完整的病例中较多见。近年来，文献报道[15-16]经食管超声心动图、动态三维超声心动图及经食管三维超声心动图检查明显优于经胸二维超声心动图，尤其是经食管(三维)超声心动图，由于其探头紧邻心房，图像质量佳，不易出现伪像，显示肺静脉、上下腔静脉的血流以及其与心房的连接关系时更为准确，能更清晰地显示三房心的解剖结构，提高诊断率。创伤性心导管可较为直观地检查心脏畸形，还可进行相关血流动力学指标的评估[17]。心导管检查在右室或肺动脉侧位造影后期可见副房和真房充盈，两者间从前上斜向后下的透亮线影为诊断的特异征象。当隔膜孔较小时，副房与真房间可形成密度差，但右房与左房影像重叠易导致三房心漏诊，如能将导管通过房间交通行真房或副房造影能有效地避免漏诊；另外，心导管和造影检查还可以观察到肺静脉与副房的连接情况，评价副房和固有心房之间的压差以及提供其他血液动力学指标资料，但因其有创和费用较高而受到一定程度的限制。另外，MRI和CT 技术在近几年里也越来越多地应用在儿童先天性心脏病影像诊断和随访工作中[18]。MRI 能清晰显示左房内的异常隔膜和隔膜孔的大小，还能较清晰地显示肺静脉与心房的连接情况及副房的位置，有助于确定完全型和不完全型三房心。术前应用电影MRI检查，能够观察到通过隔膜口的血流状况，通过测量心室容积计算二尖瓣返流分数，相差MRI技术还可以测定返流血量，从而得到完整的三房心定量评价[19]，为三房心的诊断提供了更科学的依据。同时，随着螺旋CT 在临床应用的日益广泛，其较高的空间及时间分辨率，使先天性心脏畸形的无创影像诊断进入了一个崭新的阶段[20]，特别是多层螺旋CT尤其是64层CT应用于临床以来，其快速、薄层和高质量的后处理图像优势能够清晰显示心脏结构，测量隔膜孔大小。64层CT还可结合最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、容积密度投影(VIP)及容积再现(VR)技术，更直观地显示心房内的异常隔膜，评价隔膜孔大小和数量，显示左、右肺静脉的连接及有无梗阻，发现并发的其他心脏畸形等，并能全面显示心脏各房室大小、形态以及左室的运动功能[21]。

总之，对于考虑三房心诊断的患儿，在常规经胸超声心动图检查的基础上，可结合MRI、CT检查手段，更加明确肺静脉发育情况、心脏内异常结构及血液返流的情况。对于心脏畸形复杂的患儿，心导管检查在明确解剖畸形的同时可以测量相关血流动力学指标，从而获得准确的临床诊断和评估。

4 外科治疗与预后

4.1外科手术仍是先天性三房心最主要的治疗手段：首先对于有症状的患儿，儿童期出现临床症状的病例，症状通常明显，凡是能够确诊三房心者，均应积极考虑手术治疗；其次，三房心合并其他畸形的比例较高，合并的心脏畸形往往需要治疗；最后，患儿血流动力学情况会随着生长发育发生改变，可以逐步出现二尖瓣反流、肺动脉高压、心功能不全、心律失常、晕厥和栓塞。

虽然，已有单纯三房心经导管球囊扩张治疗成功的报道，但远期疗效不确定，故单纯使用球囊扩张术保守治疗已不推荐。目前，仅在三房心患者伴有严重肺动脉高压的紧急情况下采取导管介入隔膜开窗球囊扩张术，以缓解危重症状，为随后的外科手术创造条件[22]。

手术时机主要取决于患儿心力衰竭和梗阻的程度以及合并的心脏畸形[23]。以左型三房心为例，左心房隔膜有无交通口及其大小与自然病史和预后有很大关系。无交通口或交通口≤3 mm的患儿大多在婴儿期死亡[12]，应争取在1岁以内手术；交通口较大(>0.7 cm)时[13]，血流动力学变化不明显，患者早期死亡率降低，一般可存活到成年。但由于三房心最终会发展为肺淤血和右心衰竭，故一经确诊，应及时治疗；对于偶然发现、无明显症状、无明显梗阻的单纯三房心患儿，可以在定期门诊随访的前提下，考虑择期手术。合并复杂的心血管畸形的患儿更需要合理选择时机进行多期矫正手术[23]。

关于先天性三房心的外科手术方式的选择，多数医疗中心仍采取传统的开胸手术。但是，随着计算机和机器人技术的崭新发展，已有成功运用达芬奇机器人手术治疗先天性三房心的病例报道[24]，该术式具有创伤小、精度高、恢复快的优势，但因其设备昂贵、手术费用高、手术技巧不易掌握等因素仍未得到普及应用。总之，不管哪种手术方式，手术原则基本是一致的，即单纯型切除纤维隔膜，使副房、真性左房间血流充分通畅；复杂型要同时彻底矫治其他心脏畸形，保留足够的心房空间，恢复正常的血流动力学；术中要仔细探查，术后警惕心低排综合征、心律失常、肺动脉高压等并发症的发生。

4.2预后：先天性三房心的外科手术远近期效果满意，预后较好，术后5年、15年生存率可分别达到96%和88%[25]。手术技术与方式在不断地发展和创新，围手术期死亡率也在逐渐下降。近几年文献报道围手术期死亡率已下降至8%[26]。死亡原因包括脑血管意外、重症感染等。

近年来，医学技术在儿童三房心的诊治领域取得了一定的发展。但是，三房心疾病实属罕见，其病因和发病机制仍未完全清楚，临床表现多不典型，临床治疗效果仍受制约，因此，更广泛地开展医学研究和运用新的诊治技术仍是攻克先天性三房心疾病、彻底改善患儿不良预后的迫切需要。