微创外科治疗良性输尿管狭窄的37例回顾性分析

陈文辉，左其明（重庆市梁平区人民医院泌尿外科405200）

良性输尿管狭窄是临床上比较棘手的问题之一，可导致上尿路梗阻、肾盂积水，严重时将导致肾功能衰竭。良性输尿管狭窄病因包括感染性（结核）、医源性（包括输尿管手术、内镜操作、输尿管周围手术误伤及放疗后等）、输尿管平滑肌发育不良及腹膜后纤维化等。19世纪90年代PAWLICK报道了在内镜下使用探条扩张治疗输尿管狭窄。随着各类设施、设备的发展及临床医生经验的不断积累，各类良性输尿管狭窄得到确诊和微创治疗[1]。本院于2013年1月至2016年8月共收治不同病因所致的良性输尿管狭窄患者共37例，采用不同微创手术方式治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者37例，其中男21例，女16例；年龄18～76岁，平均44岁。根据输尿管狭窄部位分为3类，上段狭窄11例，中段狭窄5例，下段狭窄21例；根据起病的直接原因分为输尿管结石合并输尿管狭窄患者11例，输尿管结石术后输尿管狭窄患者19例，腹部盆腔术后（包括肠道手术、妇产科手术、输尿管膀胱再植术、输尿管端端吻合术等）及肿瘤放疗后并发输尿管狭窄患者7例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前常规行泌尿系彩色多普勒超声及静脉肾盂造影（IVP）明确诊断[1]，从而进一步了解双侧肾功能情况和输尿管狭窄长度。若术前尿培养阳性，则根据尿细菌培养使用敏感抗生素行抗感染治疗，复查尿培养阴性后再行手术治疗。

1.2.2 手术方法 所有患者均采用微创治疗（非开放手术），根据术中情况、输尿管狭窄段长度及程度采用不同的手术方式。所有患者均采用全身麻醉，取截石位。在斑马导丝引导下置入输尿管镜（Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜），评估输尿管镜下狭窄段的长度及程度，同时结合术前IVP显示的狭窄情况，术中决定具体手术方式。37例患者中22例患者术中见输尿管壁黏膜红润，狭窄程度较轻（管径大于正常段管腔30%），斑马导丝顺利通过，遂决定行输尿管镜体直接扩张法处理输尿管狭窄。9例患者术中见输尿管璧黏膜红润苍白，狭窄程度重（管径小于正常段管腔的30%），管腔呈针尖样改变，斑马导丝通过困难，结合术前IVP情况显示狭窄程度较重或狭窄段较长，选择输尿管镜直视下钬激光内切开处理输尿管狭窄。4例术中可出现输尿管狭窄程度较轻，行输尿管镜体扩张，扩张镜体受阻，防止输尿管撕断裂等严重并发症发生，决定更改手术方式为球囊扩张术。2例患者术前IVP提示输尿管狭窄长度超过2 cm，术中斑马导丝无法通过，遂行腹腔镜下输尿管膀胱再植术。所有合并结石患者术中发现结石均予以钬激光碎石处理，术后均常规留置输尿管支架管，1～3个月后视具体情况拔除。术后每个月定期复查B超检查，3个月复查IVP，视情况随访3个月至1年。

1.2.3 疗效判断标准 （1）有效：症状体征消失或好转，根据患者术前检查、术后拔除输尿管支架管后复查B超、IVP，与术前比较，肾和输尿管积水情况消失或改善。（2）无效：术后拔除输尿管支架管后患者症状体征短期内再现，B超、IVP示肾积水输尿管狭窄无改善或加重。

2 结 果

37例患者中，输尿管镜下观察输尿管狭窄段并进行相应治疗的共35例患者，其中4例改行球囊扩张术，其余2例病例采用腹腔镜手术治疗。所有患者术后均留置输尿管支架管4周以上，最长12周。拔除输尿管支架管1个月后复查泌尿系超声或IVP，肾积水程度较术前改善，患者腰部胀痛等症状较术前消失或缓解，肾功能较术前明显改善。术后随疗3～12个月，平均6个月，疗效满意。治疗有效28例，有效率为75.7%。失败的9例患者中，因肾积水较前加重或肾积水改善不佳再次留置输尿管支架管，并定期更换。

3 讨 论

输尿管狭窄分为良性狭窄和恶性狭窄，良性狭窄包括先天性因素、手术损伤、输尿管结石刺激、放射性损伤、感染、腹膜后纤维化等导致的输尿管狭窄及不明原因狭窄[1]。PARPALA-SPARRMAN等[2]统计医源性输尿管损伤而导致的输尿管狭窄发生率为0.3%～0.5%。医源性狭窄多由盆腔手术所致，约占82%，其中妇产科手术占大部分[3]。在盆腔肿瘤的放疗过程中可导致输尿管远端缺血性纤维化，进而导致输尿管狭窄[4]。输尿管狭窄病因繁多，其治疗方式同样较多，临床上依据输尿管狭窄部位、狭窄长度、患者一般情况等选择不同的治疗方式。既往输尿管狭窄治疗采用开放手术治疗，常常面临手术时间长、出血量多、住院时间较长、术后再发狭窄等问题。近年来，随着设备的飞速发展、新技术的日新月异，一系列具有重复性好、快速恢复等优点的微创治疗方式为良性输尿管狭窄治疗提供了广阔的空间。

3.1 腔内手术治疗 1980年PINGOUD等[5]首次报道了使用球囊导管扩张成形术处理输尿管狭窄，取得很好的效果，开启了输尿管狭窄腔内治疗的新篇章。随着微创技术的日趋成熟及手术技能的不断提升，输尿管狭窄的腔内治疗方式多种多样，目前报道的包括输尿管镜硬性扩张术、输尿管镜下钬激光内切开术、输尿管狭窄球囊扩张术、输尿管支架植入术等已在临床上推广应用。目前，有研究认为，输尿管狭窄腔内手术多用于治疗良性输尿管狭窄且狭窄段不宜超过2 cm的患者[6]。但具体采用何种手术方式应视具体情况而定。

球囊扩张治疗良性输尿管狭窄取得满意的治疗效果的报道十分常见，且由于球囊扩张器价格相对较贵且易损坏，重复利用率低，又限制了该项技术的发展应用。对输尿管狭窄段较短、程度较轻的患者，赵永斌等［7］报道采用输尿管镜体直接扩张可以取得良好的效果。本组采用镜体及球囊扩张26例，有效20例（76.9%）。对于有经验的医生而言，输尿管镜直接扩张法是治疗输尿管狭窄的有效方法，镜体扩张时力量要得当，禁忌使用暴力扩张，由于输尿管镜体结构特殊，强行暴力扩张容易引起输尿管撕脱。若术中遇到采用输尿管镜体扩张困难，应及时果断更改手术方案。本研究中4例输尿管镜扩张困难，遂采用球囊扩张，术后取得良好效果，成功避免了严重手术并发症的发生。

冷刀、电刀或激光等方式为输尿管狭窄内切开常用的方法，其成功率为55%～88%，平均为70%[8-9]。钬激光具有组织穿透性浅、脉冲持续时间短、切割精度高等特点，可用于精确的外科切割和止血，而被广泛应用于输尿管狭窄的治疗，特别对合并输尿管息肉、结石的输尿管狭窄患者，钬激光具有明显的优势[10]。本研究应用钬激光内切开治疗9例，有效6例（66.7%）。1例患者术前因卵巢肿瘤性盆腔放疗后出现输尿管狭窄，术后效果不佳，另1例失败患者考虑与瘢痕狭窄长度较长（约2 cm）且继发结石相关，该患者入院前4年于其他医院行“双侧输卵管再通术”时，术中损伤输尿管，行左侧输尿管损伤端端吻合术；入院4个月前因输尿管结石行钬激光碎石术，术中见左侧输尿管下段狭窄，输尿管镜无法进镜，仅容导丝通过。本科采用钬激光内切开治疗其输尿管狭窄，术后2个月拔除输尿管支架管，再次出现腰痛，泌尿系彩色多普勒超声结果提示肾积水，较术前无明显改善，遂再次留置输尿管支架管并定期更换，并建议患者行开放手术治疗输尿管狭窄钬激光内切开要求全层切透输尿管，其有损伤输尿管周围血管导致大出血的风险。所以需要避免过度切开，掌握好切开的范围，这与术者经验的关系十分密切。有研究报道，在大血管附近内切开前应注意结合术前CT扫描血管造影（CTA）等检查，避免内切开误伤大血管进而导致大出血[11]。作者的经验是内切开方向均选在狭窄段的外侧璧，无患者因损伤血管导致大出血发生。

3.2 腹腔镜手术治疗输尿管狭窄 腹腔镜手术相对于传统手术，具有手术创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点，在输尿管狭窄的治疗中占有重要的地位。1994年腹腔镜手术第1次运用于治疗输尿管狭窄，并且有研究资料表明，其成功率与开放性手术无明显区别[12]。对于输尿管上段长度0.5～4.0 cm的良性狭窄，几乎所有的操作均可以在腹腔镜下直视完成[13]。输尿管膀胱再植手术多用于治疗输尿管出口梗阻相关疾病［14］或输尿管反流性疾病［15］。本组研究中2例患者行腹腔镜下输尿管膀胱再植术，有效率为100.0%，作者的体会是腹腔镜下输尿管膀胱再植术相对于开放手术可以更清楚地观察输尿管的蠕动，更好地暴露游离输尿管末端。术中一定要尽可能地将游离输尿管移至最低，在吻合时必须保证在无张力、无成角、无扭转条件下完成，且吻合口应足够大，以避免再狭窄。同时在分离组织、游离输尿管、留置输尿管支架管、缝合和打结等手术方面要求高，且耗时相对较长。因本研究手术例数较少，经验较局限，还需进一步研究。

作者认为以下因素可能影响良性输尿管狭窄治疗的成功率：（1）狭窄长度。输尿管狭窄长度越短效果越好，输尿管镜体扩张对狭窄长度小于1 cm治疗有效，输尿管镜内切开对狭窄小于2 cm治疗效果最佳。（2）既往输尿管相关手术次数越多效果越差。（3）输尿管周围粘连瘢痕越严重者效果越差。其发病原因：结石病史越短输尿管狭窄治疗效果越好，炎性长段狭窄、放射性狭窄使用扩张法或内切开法成功率低。目前，治疗输尿管狭窄的方式各种各样，为了解决患者的痛苦，以腔内治疗、腹腔镜为代表的微创治疗具有并发症少、住院时间短及术后快速恢复等优点被广泛应用。本研究良性输尿管狭窄治疗使用微创治疗无严重并发症发生，取得良好的效果，值得临床推广应用。

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