何天有“一针二灸三药”思想治疗中风后肩手综合征经验介绍

张晓凌，毛忠南，毛立亚，李明，姚军孝 指导：何天有

甘肃中医药大学附属医院国家级针灸临床中心，甘肃 兰州 730000

中风后肩手综合征是急性脑血管病常见的继发症状之一。据统计，我国发病率可高达30%以上[1]，主要表现为肩周疼痛、水肿、活动受限，是脑中风后难治性并发症之一，严重影响患者康复进程。何天有是甘肃中医药大学附属医院主任医师、博士研究生导师、第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省医药卫生领军人才。何主任从医30余年，积累了丰富的经验和独到的见解，学验俱丰，疗效卓著。笔者团队承担第二批国家级师承工作，常年随诊何主任，获益匪浅，现将其治疗中风后肩手综合征的经验总结如下。

1 病因病机

中风病多是在内伤积损的基础上，加之劳逸失常、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑。何主任认为肩手综合征可发生于中风任何时期，阴阳失调、气血衰少为本，风火相煽、痰湿壅盛、气血郁阻为标。病位有浅深，病情有轻重，标本虚实却有先后缓急之差异。急性期多肝阳有余、气血未衰；恢复期演变为邪气渐衰，虚实夹杂；后遗症期，邪气基本散尽，唯正虚为主要矛盾。

2 辨证要点

何主任认为此病是在中风病的基础上兼有痹证、萎证、水肿表现，应属一病多证。脑络不通，窍闭神匿，神不导气而络脉空虚，气血不畅致肢体失用，不通而痛，津液不濡而肿，筋肉失养而萎。无论内因外因而致此病多为此三种症状或兼而有之。因此确立以“痛、肿、痿”三症论治的思想。

3 治疗方法

何主任一直以来提倡古人针、灸、药并用之法，强调“一针二灸三药”综合治疗，要以病症的需要为准则，切不可偏而废之。明·高武《针灸聚英》序云“扁鹊有言，疾在腠理，熨炳之所及；在血脉，针石之所及；其在肠胃，酒醒之所及。是针灸药三者得兼，而后可言医。”针、灸、药三法有相同治疗原则，但由于作用方式的不同，人体的反应与效果也就不尽相同。针对此病，何主任在临床治疗中发现，三法并用的优势在于不仅能加强干预人体的生理物理效应，还可减少单独治疗的差异性。

4 治则治法

4.1 “三位一体”针法 针对肩手综合征不同临床表现和辨证分型，何主任创立“三位一体”针法思想。“三位”是指将头针、背部夹脊穴、十四经穴的治疗作用结合起来，故称“三位”。“一体”指人体，强调人体是一个统一的整体[2]。头针取顶颞前斜线的中2/5、顶旁1线，用排刺法。背部华佗夹脊穴取颈5-胸1夹脊穴，使用快针法。体针取患侧肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷，以透刺法为主：肩髃刺向臂臑方向；肩髎刺向臂臑方向；曲池刺向少海方向；外关刺向内关方向；合谷刺向后溪方向。三位合刺，可增加头部病变区域的氧供给与营养，加强脊髓神经的内传导，疏通局部肌肉血液循环，达到贯穿整体的治疗效果。

4.2 铺灸疗法 何主任同时注重灸法的应用。遵循古人“针所不为，灸之所宜”思想，针对肩手综合征不同临床表现辨证应用铺灸疗法。此法是以十二经脉及奇经八脉的某一条经脉为核心，首先在上肢经络循行部位根据病情确定一个主穴，以此穴为中心长宽延展5～15 cm不等(视具体肌肉形态而定)划定特定施灸区域(穴区)。常规消毒后，将姜泥做成约0.5 mm厚的长方形姜泥饼(长宽可根据穴区形状调整)铺在施灸部位，将艾绒制成高约4 cm，截面为三角形的长条艾炷置于姜泥饼上。分多点位点燃，令其自然燃烧，待患者有灼热感或不能忍受时，更换新艾炷，按上述方法继续燃烧2壮。完毕后取下残留艾绒与灰烬，保留尚有余热的姜泥以胶布固定，待温热感消失后取下所有材料，1次治疗完成，隔天1次，5次为1个疗程[3]。“灸贵在灼”，相对于传统艾灸，铺灸温热效应强、艾烟浓度高、施灸区域大，故效果显著。艾灸的红外热效应可促进局部血液、淋巴循环，改善充血、水肿[4]。

肩手综合征三角肌、肱三头肌肌张力低下，长期重力牵拉，肩袖韧带炎症水肿导致疼痛多在肩部，症见肩痛剧烈，屈伸不利，皮肤不仁，脉弦紧兼涩。多选肩臂穴区(肩髃、巨骨、臂臑、肩井穴等，长12 cm，宽6 cm区域)施灸；血液循环在上肢远端手部不足，常见手指及腕部肿胀，症见患侧手肿甚，色泽明亮，兼有小便短少，脘腹胀满，脉滑数，多选指掌穴区(商阳、二间、合谷、后溪、少商穴等，长13 cm，宽9 cm区域)；中风久病后臂肱二头肌、后肩胛带肌肌张力低下，控制上肢上举、外展运动能力不足，症见上臂肌肉弛缓不收，软弱无力，甚则肌肉萎缩，脉缓，多灸肩后穴区、肩胛后穴区(肩贞、肩髎、肩中俞、肩外俞、秉风、曲垣等，长12 cm，宽6 cm的区域)。

4.3 药物治疗 何主任强调本病用药首先应掌握不同时机的病理变化[2]。急性期慎用或禁用破血逐瘀之品，主张选用养血活血之物以活血化瘀、疏通络脉。恢复期以活血化瘀为主、熄风化痰清火为辅，攻邪的同时，要补气健脾、滋阴补肾以扶正。后遗症期应调补脏腑以恢复正气。其次，按不同症状表现辨证用药。寒痛为主者治以散寒通痹为主，佐以疏风燥湿，参以补火之品，多用桂枝、白芍、麻黄、没药等；酸痛治以燥湿通络，培土补气，多用羌活、白术、薏苡仁、台乌；灼痛治宜清热祛风除湿，善用黄柏、蚕沙、海桐皮、忍冬藤、木瓜等。肿胀为主者若怕热汗少，乃风邪侵表，水湿潴留，用麻黄、石膏、生姜等疏风利水之品；若上肢肿甚，脘腹胀满者，因脾失健运，肾失温煦，多用麻黄、细辛、附子。肢体痿软不用，必责肝肾，痿者，萎也，如草木之萎，欲使草木容茂，必得雨露之濡润，欲肢体不痿，必赖肺叶以数布，下荫肝肾，肝得血而筋舒，肾得养则骨强，阴血充足，络热自清，治以清阳明之热，滋肺金之阴，以阳明能主润宗筋而利机关也。久病正虚精亏，肝肾阴亏，精血不能濡养筋骨，以致骨枯髓减而痿，多投以龟板、杜仲、枸杞子、狗脊、续断、虎骨以滋阴降火，强壮筋骨。

5 病案举例

李某，男，42岁，2016年6月16日初诊。1月前饮酒后突发左侧肢体麻木无力。头颅CT提示：右侧基底节区脑出血。经外院西医保守治疗，生命体征平稳。就诊时，患者左侧上肢力弱，肩部疼痛，左手肿胀，指端不温，腹胀纳呆，二便调，舌质暗淡、舌体胖大、苔白腻，脉弦滑。查体：血压：165/95 mmHg，神志清，精神欠佳，左上肢肌力3级，肌张力偏高，左手集团屈曲力弱，左侧巴彬斯基氏征(+)。既往有高血压病史20年余，最高血压达180/95 mmHg，发病后西药控制血压稳定。中医诊断：中风中经络。辨证：风痰瘀阻证，治法：熄风化痰，化瘀通络。处方：“三位一体”针刺法：颞前斜线的中2/5排刺法，颈5-7夹脊穴快针法；肩髃、曲池、外关、合谷，肩髃透向臂臑，每天1次。指掌穴区铺灸，隔天1次。

2016年6月26日二诊：患者手肿明显消退，疼痛缓解，力量恢复欠佳。停灸，投以验方肩痹汤，处方：天麻、麻黄、杜仲、海桐皮、木瓜、西河柳各9 g，龟板、枸杞子各12 g，蚕沙6 g。7剂，每天1剂，水煎服。针刺方案同初诊。

2016年7月6日三诊：上肢肌力恢复至4级，余症悉愈。

按：此患者平素饮食不节，长期肥甘厚腻饮食致肝阳化风而发病，表现为经络气血瘀阻而肢体不用，并近端痛著，故以针刺通络止痛；因肢体远端气血不达而肿，施以灸法温阳通络消肿。考虑到患者胃气受损故暂不予用药。二诊患者疼痛减轻，肿胀消失。此时肝风被遏，肝肾之气不足，投以补肝肾、填精髓之血肉有情之品，既能扶正又进一步通络化瘀。

在继承传统的同时，何主任认为中风后肩手综合征受环境、气候、饮食变化等影响，单一治疗手段不是绝对有效的。针、灸、药协同作用能提高临床疗效、缩短治疗时间、降低药物副作用。临床上应根据经络脏腑的虚实变化和病情需要，通权达变，辨证精准，优势互补，才能疗效确著。

[1]张淑云，张通，陈立嘉，等．脑卒中后肩—手综合征的危险因素分析[J]．中华神经科杂志，2004，17(1)：27-28.

[2]何天有．“三位一体”针法治疗中风后遗症疗效观察[J]．针灸临床杂志，2010，26(11)：34-36．

[3]何天有．何氏药物铺灸疗法[M]．北京：中国中医药出版社，2010．

[4]吴焕淦，马晓芃，周次利，等．灸法研究现状与战略思考[J]．世界中医药，2013，8(8)：845-851．