傅华洲从经方论治不寐经验介绍

钱璐 指导：傅华洲

浙江中医药大学第四临床医学院，浙江 杭州 310053

傅华洲，杭州市第一人民医院主任中医师，杭州市名中医，浙江中医药大学硕士研究生导师，从事中医内科临床、教学、科研工作30余年。傅主任熟谙经典，善用经方治疗各种内科杂病，在治疗情志疾病上有独特的造诣。笔者有幸跟师学习，兹将其运用经方从少阳论治不寐的临证经验进行总结，以飨同道。

1 病因病机

不寐即失眠，其病因病机见于《内经》，而论治则可见于《伤寒杂病论》、《金匮要略》。《内经》中又称为不得卧、目不瞑，指睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐在《内经》中记载的原因分以下三种：卫气不能入阴；脏腑受损，阴阳不和；其他病症的影响。故不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴。卫气属阳，浮于脉外，行于皮肤分肉之间，白天循体表三阳经太阳、少阳、阳明；营气属阴，水谷所化，濡养于经络的精微之气，夜间行体内三阴经少阴、厥阴、太阴。卫气留于阳而不入于阴，则生不寐。傅主任认为,《伤寒杂病论》398条条文，太阳病篇占178条，可见张仲景对于疾病位于三阳经的探讨之深刻。张仲景对不寐的论治以阴阳为纲，以六经为辨证基础。

2 太阳病

不寐病在太阳，位置最为表浅，多由阴阳失交、营卫不和引起，治法以辛甘化阳、调和营卫为主。傅主任认为桂枝汤不仅仅是一剂为太阳中风而设的解表剂，更是一剂温补津液、调和营卫的强壮剂，治疗多用桂枝汤类方。

2.1 心阳虚损 《伤寒论》第62条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”原方是治太阳病误火劫津复下、重伤心阳以致心阳虚损而烦躁惊悸之主方。组方上桂枝合甘草辛甘化阳，温补心阳；龙骨合牡蛎咸寒重镇，固涩潜阳，以达补益心阳、安神定悸之功。傅主任在临床上应用本方治不寐伴心律失常者效果较好。原文中改变了桂枝甘草汤的用量，使甘草的用量为桂枝的两倍，因此傅主任认为临床上见烦躁者，尤其在春夏季节，桂枝宜小剂量使用，引心阳下交于肾，常用桂枝6 g，甘草10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，心烦不得眠者，加用珍珠母、紫贝齿各30 g。

2.2 阴阳失和 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第八条：“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原文描述患者为失精家、亡血，诸象皆为虚象，包括脉象为芤，说明其虚阳浮于上，津液亏于下，阴阳失和，阳损及阴。“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝汤加龙骨、牡蛎各3两化裁而来，是傅主任在治疗不寐证中常用的经方，是调阴阳、和营卫、交通心肾的经典方。傅主任临床上常用于治疗不寐证伴有盗汗、自汗或遗精现象的患者，女性多用于伴更年期综合症，男性多用于伴慢性前列腺炎的患者。自汗盗汗甚者，加用玉屏风散益气止汗；心肾不交甚者，可合用交泰丸、黄连阿胶汤加减；心神不安者，加琥珀粉2 g研粉吞服。

3 少阳病

少阳位于半表半里之位，太阳与阳明之间，能够沟通表里，调节气机，外从太阳之开，内从阳明之阖，为人体枢机之所在。傅主任认为病位在少阳的不寐证，治疗上以调畅气机、和解少阳为总则，方用柴胡汤类方。

3.1 少阳气郁 小柴胡汤证出自《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”少阳病虽病位在半表半里，但病性属热，为虚实夹杂之证，少阳病易传太阴，因此可见“寒”，可见“呕”，因此傅主任认为其病机的关键在于少阳层面阳证的胃虚津亏所致的不寐。纵观《伤寒论》中柴胡汤类证，情志特点离不开“烦”字，因此柴胡与黄芩这个药对一升一降，调达少阳气机，倾泻少阳郁热，半夏、生姜祛痰饮，人参、甘草、大枣补津液，水、火、气、血四大病机得去，肝胃能和，则卧能安。小柴胡汤兼证有七，临床上证为少阳气机不利的不寐证兼一证便可用小柴胡汤。傅主任常以此方配伍郁金12 g，炒枳壳、预知子各10 g加大解郁之力；或用玫瑰花3 g，醋香附、佛手各12 g加强疏肝之力；或合半夏秫米汤补津液除烦。

3.2 气滞痰凝 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第22》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”主证为自觉喉中有痰，吐之不出，咽之不下，兼见胸膈满闷，舌苔白润或白滑，脉弦缓或弦滑，即中医梅核气。半夏厚朴汤由半夏、茯苓各12 g，厚朴、生姜各9 g，苏叶6 g组成。该类患者多由于情志不畅、肝气郁结、痰气互结所致。傅主任认为本方不但可用于痰气互结于咽喉的咽异感症，也可以用于少阳枢机不利兼有痰湿的不寐症候。患者有合更年期妇人脏躁特征的可合用甘麦大枣汤加减，亦可配以合欢皮、夜交藤、石菖蒲各12 g，远志10 g等药解郁养心安神。胸脘痞闷，痰湿较重者可合以温胆汤加减。

3.3 气郁化火 柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方由小柴胡汤去甘草加黄芩、桂枝、大黄、铅丹、龙骨、牡蛎组成。傅主任分析临床上用此方者病机当符少阳病患者，水饮病重，火重扰心者最宜用之。此方适用少阳经气不利，气郁化火类型的睡眠障碍患者，或兼有气郁化火所致的神志类疾病如躁狂。同时，傅主任提出，相比于小柴胡汤，此方重在调畅气机，无补养气血之功，因此偏向于实证患者用之。心烦急躁，头晕目眩，肝阳上亢者合用天麻钩藤饮；肝火内盛，口苦目赤者可合用导赤散、龙胆草等清泄肝火。

4 阳明病

不寐病在阳明，阳明主经为胃，多食肥甘则胃失和降，以致卧不安，食积化热，治法以清下阳明、荡涤积滞为主，故选小承气汤加减，以防峻下太过反伤阳气；部分患者泄下之后，仍觉胸中闷热郁结之气不得出，以清宣郁热为其治法，合用栀子豉汤加减。《伤寒论》221条：“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豆豉汤主之。”傅主任指出栀子苦寒，直泻阳明之火，心火胃火旺者最宜。临床上傅主任也常合用焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)以健脾消食；火盛伤阴，常合百合地黄汤加减滋阴降火。

5 病案举例

俞某，女，62岁，2017年5月5日初诊。主诉睡眠障碍15年，焦虑状态伴头昏10月。患者寐差早醒多年，入睡时间3～4 h，倦怠乏力，咽喉不适异物感明显，心烦，时有肝区疼痛不适，胸闷，上腹部胀痛，近期时有发作性焦虑不适伴震颤。傅主任与患者沟通，察患者忧思颇重，交谈间出汗较多，易紧张，予安慰稳定情绪后查其舌脉，舌淡、苔白微腻，脉弦滑。辨证为少阳气郁，日久化痰。中医诊断：不寐；西医诊断：焦虑性失眠。处方：柴胡20 g，炒枳壳、黄芩、干姜、党参、百合、僵蚕各12 g，郁金、预知子、合欢皮、炒苍术、钩藤(后下)、牛膝各15 g，姜半夏、炙甘草各9 g，厚朴花、胆南星各6 g，石榴皮5 g，琥珀(吞服)2 g。14剂，每天1剂，水煎温服。服药后夜寐较前好转，咽喉不适减轻，但情绪上仍忧思较重，思虑较多，加小麦30 g、红枣10 g，更服1月余，睡眠、情绪均转好，可睡5～6 h左右。

按：傅主任辨此不寐，心烦、郁、痰三证并见，病在少阳，病机为少阳枢机不利，气郁日久，水液不化而生痰，治当以调达气机，解郁清痰。故用小柴胡汤调畅少阳气机，合以半夏厚朴汤解郁化痰治疗梅核气。患者患病日久，故傅主任加用郁金、预知子、合欢皮增强疏肝解郁之力，加用胆南星、炒苍术增强祛痰之功。患者主诉头晕，对症以钩藤平肝熄风，牛膝引热下行，更用琥珀粉吞服宁心安神。患者情绪不佳，思虑较重，故二诊时又合用甘麦大枣汤治妇人脏躁，养心安神。