齐聪三步疗法治疗滑胎经验介绍

马景，竺卫达，张亚宁 指导：齐聪

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021；2.杭州市中医院，浙江 杭州 310007

复发性流产是指连续2次或2次以上自然流产，约占全球妊娠妇女的1%～1.8%[1]，国内研究表明，再次妊娠后流产率高达50%以上[2]，对病人及其家庭造成巨大伤害，虽然目前西医对于该病病因有较多认识[2]，但仍缺乏有效治疗手段。齐聪教授为上海名中医、上海中医药大学博士研究生导师、上海中医药大学附属曙光医院妇科主任中医师，从事中医妇科临床工作三十余年，内外兼修、学验俱丰。齐教授认为，复发性流产归属于中医滑胎范畴，治疗所涉及病种包含经、带、胎、产于一体，只有通过全面诊查、辨证精准、系统治疗，使病人月事规律、五脏安和、气顺血调，方能孕育成功。因此，齐教授提出了三步疗法治疗滑胎，其要点是：诊断时辨证与辨病结合；治疗时衷中参西、环环相扣；用药时重在健脾补肾、调和气血，故临床治疗效如桴鼓。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将齐教授经验总结如下，以飨同道。

1 温经活血逐瘀祛死胎

胚胎一旦停止发育，若无法自行完全排出体内，或死胎滞留胞宫，或堕而不全，都会瘀阻胞中，“新血不得归经”而致阴道出血不止；“不通则痛”而致腹痛阵阵。此时如何治疗对下一次妊娠至关重要。现有研究发现，人流术不但增加生殖道感染概率[3]，还易损伤内膜，形成宫腔黏连[4]，以致于继发不孕或屡孕屡堕，后患无穷。

中医应用生化汤或脱花煎治疗胎堕不全由来已久，但滑胎病人数次堕胎以致气血亏虚，孕中应用大量药物保胎，以致于胎停后气虚血瘀、凝聚胞中，单用生化汤或脱花煎往往难以奏效。齐教授认为，产前宜凉，凉血安胎被历代医家所公认，滑胎患者若胎死滞留胞宫，宜反其道而行，采用温经活血逐瘀法方可奏效。用药生黄芪、桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍、莪术、牡丹皮、三棱、制附片、全蝎、蜈蚣、水蛭，浓煎、频服，并嘱患者每天饮黄酒半斤(酒精过敏者不用)，胎下后停药。方中桃红四物汤祛瘀、养血、行气；黄芪助气送胎；三棱、莪术、牡丹皮破血行气；制附片走而不守，通行十二经，补火助阳以散瘀血；全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药搜风通络、破瘀散结、荡涤留滞；更用黄酒半斤辛温升发，引药入血，具有温血脉、散寒凝、通经络之效。全方配伍得当，温经、活血、逐瘀三法融为一体，达到瘀血除、新血生、气机畅、下胎益母的目的。

2 健脾温肾填精以培源

现代医学不断发展的今天，复发性流产的西医病因检查日益详细，但治疗方法仍有待突破。齐教授认为，当代中医应精中通西，把西医辨病与中医的辨证结合起来，取长补短、融会贯通。流产后要针对男性精液因素、女性生殖器解剖因素、内分泌因素、遗传因素、免疫因素、感染因素、血栓前状态因素、全身性疾病因素等进行筛查。若存在宫腔黏连、子宫黏膜下肌瘤等确需手术治疗的情况，可以先手术治疗，后用中药调治预培其源，孕前系统检查、治疗，方能孕后保胎，事半功倍。

齐教授认为，患者屡孕屡堕往往导致脾肾虚弱、气血不充、胞宫受损，系胎无力而再次流产。肾主生殖，为先天之本、胎元之根，故《女科经纶引·女客集略》云：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元”；脾为后天之本、气血生化之源、胎元之茎，脾胃健运，方能如《医宗金鉴》所云：“气血充实胎自安”。由此，齐教授提出，先天肾足则胎元固，若肾阳不足、失于温煦、寒凝胞宫则胎萎不长，肾阴虚损、精亏血少、水不制火，以致阴虚火旺则易成胎动不安之势，肾气虚损、失于封藏、冲任不固则堕胎、小产。后天脾旺则胎有所养，若脾胃虚弱，一则化源不足，气血匮乏，胎失所养易致胎萎不长；二则脾失健运，水湿停滞下焦易致子肿；三则脾虚气弱，中气下陷、固摄失职，系胎无力可致堕胎、小产；四则脾胃纳运失常，诸药难至诸经，再多补益仍无助于精血。

齐教授提出，脾肾亏虚是复发性流产的基本病机，故孕前调理以补肾健脾填精为主要治则，自拟补肾健脾方预培胎元。方中巴戟天、菟丝子等益肾固精，调补冲任；党参、白术、茯苓、山药健脾益气，以滋化源；补骨脂、芡实补脾固肾，助气涩精；熟附片、肉桂补火助阳，温脾逐寒的同时引药入经；炙甘草补脾益气、调和诸药。肾虚精亏者可加入鹿角片、龟板、紫河车等血肉有情之品，补肾填精固冲任。全方先后天同补、气与血共调，温而不燥、补而不峻，以求肾旺脾健，冲任气盛血足，为孕育胎元奠定基础。

3 健脾补肾养气血以安胎

《女科证治》中记载：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”齐教授认为，叶天士所指“血”依赖后天脾胃所化生，“气”则与先天肾气、后天脾气关系密切。因此，齐教授提出双补脾肾的安胎、养胎法是滑胎病人妊娠初期的基本治法。齐教授自拟健脾补肾安胎方，重用党参、黄芪为君，此二味药配合白术、甘草等健脾养胃，补中气以载胎元，生气血以养胎；菟丝子、巴戟天、山萸肉等健脾助运而不燥，滋胃养阴而不湿，振奋中气而无刚燥之弊；桑寄生、巴戟天、菟丝子补肾填精、助阳益气以固胞胎；白芍、当归、生地黄、熟地黄补血养血以安胎；黄芩苦能坚肾，配合白术凉血止血安胎。全方健脾补肾、气血双补，若阴道出血者，加仙鹤草、生地榆、生茜草等凉血止血；呕吐甚者，加砂仁、广木香、旋复花等理气和胃止呕；心神不宁、夜寐梦扰者加酸枣仁、远志养心安神。

4 病案举例

例1：陈某，女，33岁，2014年11月26日初诊。主诉：未避孕2年未再孕，月经紊乱多年。患者16岁因“原发闭经、阴道闭锁”在温州县级医院手术治疗。之后月经一直不规律，闭经最长达1年，断续服用人工周期治疗。2009年因“月经失调、原发不孕”在齐教授门诊处中药调理后受孕，因阴道手术后疤痕狭窄，故剖宫产一健康女婴，术中发现纵隔子宫，未予治疗。现未避孕2年未孕，外院诊断“继发不孕、月经失调、高雄激素血症、阴道疤痕狭窄、纵隔子宫”。末次月经2014年8月20日，经量多、色暗，伴少许血块，腹痛剧烈。腰酸膝软、神疲乏力、胃脘不适、易嗳气，大便溏稀每天2次，夜寐尚可。舌淡红、苔薄白，脉细软。证属脾肾两虚，予中药健脾补肾养血治疗。处方：党参、山药、菟丝子、巴戟天、莪术、三棱、蒲公英、白芍各15 g，炒白术、九香虫各9 g，黄芪30 g，炙甘草6 g。10剂，每天1剂，水煎服。服药后，2014年12月5日月经来潮，量少，色淡红，无痛经，5天净。其后继续健脾补肾养血治疗，月经逐渐规律。

2015年10月12日，患者再次就诊，自诉停经2月余，少量淡黄色分泌物，小腹疼，纳差眠差，便秘，2～3天1次，舌淡、苔薄白，脉细滑。末次月经2015年8月1日，量中等，7天净。查血人绒毛膜促性腺激素6 711 IU/L，孕酮(P)17.83 ng/mL，超声：宫腔内无回声区4 mm×5 mm×5 mm。治则：补肾健脾养血。处方：黄芪18 g，白芍、熟地黄、菟丝子、巴戟天、远志、酸枣仁、皂角刺、路路通、肉苁蓉、蒲公英各15 g，女贞子12 g，乌药、炙甘草各6 g，7剂，每天1剂，水煎服，早晚各服1次。服药后进一步追踪血及超声检查，发现胚胎发育缓慢，停经65天超声提示：宫内无回声区21 mm×9 mm×17 mm，未见卵黄囊及胚芽，人绒毛膜促性腺激素29 292 IU/L。建议患者放弃保胎治疗。刻下：夜寐欠安，无腰酸、腹痛，无阴道出血。舌淡、苔白，脉细滑，治拟温经活血逐瘀。处方：桃仁、三棱、熟地黄、远志、酸枣仁、当归、生黄芪、水蛭、白芍各15 g，川芎、牡丹皮各9 g，红花、全蝎、制附片各6 g，莪术30 g，蜈蚣2条。7剂，每天1剂，水煎服，早晚各服1次，并嘱每天饮黄酒半斤。

2015年11月11日，患者自诉11月8日阴道排出3 cm×3 cm大小肉样组织后出血量明显减少。刻下：阴道仍有少许暗红色出血，小腹胀痛，腰酸疼，纳可眠差，大便干结。舌淡红、苔薄白，脉细滑，治拟健脾补肾。处方：黄芪30 g，白芍、益母草、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、桑寄生各15 g，生地黄、女贞子各12 g，郁李仁、艾叶各9 g，炙甘草6 g。服药14剂，阴道出血止。复查B超显示子宫附件未见异常。

按：患者阴道闭锁手术后疤痕狭窄、子宫内纵膈的解剖环境，加上月经失调史、不孕病史，若行人工流产术不但难度大，而且并发子宫内残留、宫腔黏连等概率高。因此，齐教授治疗以温经活血逐瘀为大法，巧用黄酒温经活血，以助药性。胎下后续用黄芪健脾益气；菟丝子、巴戟天、女贞子、肉苁蓉、桑寄生等补肾培元；生地黄、白芍、艾叶温经养血，健脾补肾养气血促进子宫复旧，效如桴鼓。

例2：李某，女，30岁，2013年7月24日初诊。主诉：不良妊娠3次。患者2011年、2012年2次生化妊娠，2012年12月孕10周难免流产。末次月经2013年6月30日，量中，伴少许血块，小腹隐痛，6天净。既往月经规律，15岁初潮，28～30天一行，每次6天干净，量中等，轻度痛经。刻下：胃纳略差，二便调，夜寐安。舌淡红、苔薄白，脉细弦。辅助检查：连续2次(间隔6周)抗心磷脂抗体阳性，血小板最大聚集率：89.1，狼疮筛选比值：1.2。西医诊断：习惯性流产、抗磷脂抗体综合征。患者无明显不适，故舍证从病，治疗以健脾补肾活血为大法。处方：党参、巴戟天、白芍、当归各15 g，菟丝子、制黄精各12 g，川芎、郁金、枳壳、炒白术各9 g，炙甘草、乌药各6 g，莪术30 g，7剂，每天1剂，水煎服。

2013年8月1日二诊：末次月经7月28日，量中等，色正常，6天净。自述服药后胃纳较前好转，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细弦。继续健脾补肾养血。初诊方去当归、郁金、枳壳、制黄精、乌药，莪术减半，加黄芪18 g，丹参、生茜草各15 g，煅牡蛎(先煎)30 g，14剂，每天1剂，水煎服。

2013年8月14日三诊：自述胃纳好，二便调，乳房略胀。舌淡红、苔薄白，脉细弦。复查抗心磷脂抗体仍为阳性，加用阿司匹林肠溶片25 mg，每天2次，继续健脾补肾养血调经，中药方同上。

2014年5月14日四诊：患者中药治疗期间2013年11月7日外院查B超：子宫动脉右侧S/D 5.91，左侧S/D 5.25，抗心磷脂抗体未复查。自诉末次月经2014年4月27日，量中等，色常，伴少许血块下，无痛经。舌淡红、苔薄白，脉细弦。继续中药健脾补肾，嘱其排卵期试孕。处方：生黄芪、仙鹤草、生蒲黄各30 g，白芍、菟丝子、巴戟天各15 g，生地黄、女贞子各12 g，黄芩、天冬、麦冬、乌药各9 g，炙甘草6 g，14剂，每天1剂，水煎服。

2014年5月23日五诊：查妊娠三项：血人绒毛膜促性腺激素 50.57 IU/L，P 31.13 nmol/L，雌二醇146.8 pg/mL。外院复查抗心磷脂抗体仍为阳性。自诉偶有恶心、腹胀，无腰酸、腹痛，无阴道出血，纳略差，眠可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细滑，治拟补肾健脾安胎。处方：黄芪30 g，生地黄、熟地黄、白芍、制首乌、焦鸡内金、菟丝子、巴戟天、桑寄生各15 g，广木香、砂仁(后下)、佛手片、炙甘草各6 g，7剂，每天1剂，水煎服。并予地屈孕酮片10 mg，每天3次，肝素针1支，每天1次，皮下注射治疗。患者服药后腹胀、恶心渐消，效不更方，上方中药加减保胎至孕13周，复查抗心磷脂抗体阴性，停用中药、阿司匹林肠溶片及肝素针，其后定期复查抗心磷脂抗体、D二聚体、B超等检查。2015年1月20日剖宫产一健康女婴，母女平安。

按：抗磷脂抗体综合征(APS)是免疫型复发性流产主要因素之一[5]，由于APS易导致血栓[6]形成，故治疗多以阿司匹林片、肝素针为主，地屈孕酮片不但起到黄体支持的目的，还能有效的降低动脉血流，减少免疫排斥。齐教授针对此病患从脾肾虚兼血瘀的角度出发，孕前补肾健脾活血以培元，孕后健脾补肾养血以安胎的同时结合地屈孕酮片、肝素治疗，中西结合，终获佳音。

[1]Yamada H，Takeda M，Maezawa Y，et al．A high dose intravenous immunoglobulin therapy for women with four or more recurrentspontaneous abortions[J]．ISRN Obstet Gynecol，2012：512732．

[2]肖世金，赵爱民．复发性流产病因学研究进展[J]．中国实用妇科与产科杂志，2014，30(1)：41-45．

[3]Russo JA，Achilles S，DePineres T，et al．Controversies in Family Planning：Postabortal pelvic inflammatory disease[J].Contraception，2013，87(4)：497-503．

[4]冯淑英，杨冬梓．人工流产术后宫腔粘连问题[J]．中国实用妇科与产科杂志，2012，28(9)：657-660．

[5]Akhlaghi F，Keramati MR，Tafazoli M．Study on Antiphospholipid/Anticardioliplin Antibodies in Women With Recurrent Abortion[J]．Iran Red Crescent Med J，2013， 15(8)：718-722．

[6]Hansda J，Roychowdhury J．Study of Thrombophilia in Recurrent Pregnancy Loss[J]．J Obstet Gynaecol India，2012，62(5)：536-540．