胸腔镜诊断肺淋巴管平滑肌瘤病一例

伍勇勇，何忠良，陈国兴

肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是一种罕见的、以肺部广泛囊性病变为特征的进行性全身疾病，可与结节性硬化症（TSC）合并发生[1]。本病常见于育龄期妇女，女性散在发病率约为1/40万，首发症状无特异性，部分医师对其缺乏认识，故常出现漏诊和误诊情况。浙江省立同德医院2017年收治1例PLAM患者，其诊断、治疗及时，相关影像、病理资料完整，现报道如下。

1　病例

患者，女性，29岁，因“突发左胸痛伴胸闷2 d”于2017年2月底至本院急诊，查胸部CT提示：双侧气胸（右肺压缩10%、左肺压缩50%）（封四彩图10），双肺弥漫性薄壁圆形或椭圆形气囊，行左侧胸腔闭式引流术后收入病房。既往10余年前诊断为TSC，未行药物治疗。体格检查：神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧上肺呼吸音低，叩诊过清音，未闻及干湿啰音，余查体未见异常。入院后查血常规、生化、血气分析、自身抗体、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、凝血功能及性激素全套无异常。腹部B超：双肾多发中高回声团块，考虑为血管平滑肌瘤，右肾轻度积水。结合患者一般情况、病史及辅助检查等，临床高度怀疑PLAM，于2017年3月初行胸腔镜下左肺活检+胸膜固定术（封四彩图11）。术后病理：肺组织中（左上肺部分舌段+下叶部分背段）见多灶扩张的囊样结构，周围见增生平滑肌组织，结合免疫组化，符合PLAM病理改变（封四彩图12～13），复查胸部CT见双肺复张满意后出院。目前病情稳定，予持续随访中。该例患者在本院治疗期间未予抗雌激素及雷帕霉素靶向等治疗措施。

2　讨论

PLAM的主要临床表现为进行性加重的劳累性呼吸困难、气胸及乳糜胸，其他还包括胸痛、咳痰及咯血等，其中气胸和乳糜胸多为自发性，且易反复发作，复发概率高达75%。常见的肺外表现或合并症为受累的腹膜后淋巴结，其次是肾血管平滑肌脂肪瘤和乳糜性腹腔积液，但肺外症状常较轻，多需CT、超声等辅助检查方能及时发现[2]。Ye等[3]对中国大陆120例 PLAM 患者的系统性回顾分析，从患者首次发病至临床确诊的平均时间为（29.6±35.8）个月，约2/3患者存在误诊史。近年来，本病的报道日益增多，说明大家已意识到此病在临床中也是不容忽视的一类疾病。根据 2017年新出版的美国胸科协会（ATS）及日本呼吸学会（JRS）共同制定PLAM诊断和治疗指南[4]，对于胸部高分辨率 CT（HRCT）提示肺部有类似于肺淋巴管肌瘤病（LAM）的患者特征性改变，全肺野均匀弥漫分布的直径约1.5cm的薄壁囊腔，类圆形，囊壁完整，内无积液，厚度一般＜2 mm，随着病情发展，囊腔增大可形成肺大泡。同时只要具备以下一个或多个特征，则可明确LAM的诊断：（1）TSC的存在；（2）肾血管平滑肌脂肪瘤；（3）血清血管内皮生长因子D（VEGF-D）升高＞800 pg/ml；（4）通过生化分析提示存在乳糜胸水或腹水；（5）淋巴管平滑肌瘤（淋巴管肌瘤）；（6）在胸水的细胞学检出LAM细胞或LAM细胞簇或淋巴结；（7）通过肺、腹膜后组织、盆腔肿块活检的病理学证实。根据上述指南，HRCT作为其诊断基础，临床确诊PLAM并不一定需要病理学支持，但就目前来讲，约90%的PLAM患者仍然是通过病理学检测来确诊的，主要方法有：经气管镜下肺活检（TBLB）（51%）、开胸（30%）或胸腔镜下肺活检（10%）[3]。对本例患者，其CT具有特征性肺部结构改变并伴双侧气胸，结合患者年龄、既往TSC病史及腹部B超，认为此例患者已达到临床确诊，但胸腔镜手术创伤小，不仅可提供病理支持，另一方面对气胸的治疗也有较大意义，故行胸腔镜肺组织活检+胸膜固定术，目前看来，效果肯定。

目前对于 PLAM 尚缺乏有效的治疗手段，所以PLAM治疗存在争议，常用治疗方法主要包括抗雌激素治疗、靶向治疗及肺移植。抗雌激素治疗效果欠佳，临床应用有限，目前国内外没有随机对照试验证实孕激素和雌激素治疗的有效性[1]。2011年美国国立卫生研究院（NIH）进行了一项西罗莫司（又称雷帕霉素）治疗 89例中度肺功能损害的PLAM患者的临床实验，结果表明西罗莫司能稳定肺功能，降低血清VEGF-D水平，并减轻伴有症状和改善生活质量，因此认为西罗莫司对选择性 PLAM 患者有治疗作用，但还需要额外的试验来确定治疗的最佳剂量和持续时间[5]。目前对于PLAM患者，特别是终末期严重呼吸功能障碍患者，肺移植手术是最有效的治疗手段，在欧洲，PLAM患者肺移植术后1年和3年的生存率分别为79%和73%，致密的胸膜粘连导致的术中出血是最为严重的并发症，移植术后早期死亡原因为器官排异反应和败血症[6]。在我国，根据张龙举等[7]进行的统计分析，截止2013年，共有9例PLAM患者行肺移植的报道，包括单肺移植7例，序贯双肺移植2例，肺移植治疗均有效，但是随访发现排异反应和移植后肺部感染是肺移植术后短期死亡的主要原因，和国外文献报道一致。

PLAM在CT表现上有十分明显的特征性改变，但临床仍有较大漏诊率，主要原因在于广大临床医师甚至专科医师对该疾病的认识不足。随着胸腔镜技术在我国的日益成熟，微创手术已替代传统开胸手术成为广大医院的主流术式。笔者认为对临床高度怀疑 PLAM 而病理组织获取困难的患者，胸腔镜肺或胸膜活检作为一种简单、快速及有效的手段，特别是以气胸、乳糜胸为首发表现的患者，胸腔镜可以达到明确诊断和同时治疗的双重目的，值得引起重视。对PLAM的治疗存在较大争议，尽管从报道的文献来看，肺移植是有效率最高的治疗，但是因为费用、移植供体及术后并发症等问题，仍需要各移植中心提供更多的临床数据及临床经验来支持。

参考文献：

[1] Johnson SR,Cordier JF,Lazor R,et al.European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis[J].Eur Respir J,2010,35(1):14-26.

[2] 朱建荣,万小蔹,惠复新.肺淋巴管平滑肌瘤病的研究进展[J].医学综述,2015,21(1):50-52．

[3] Ye L,Jin ML,Bai CX.Clinical analysisof patients with pulmonary lymphangio leiomyomatosis(PLAM)in mainland China[J].Respir Med,2010,104(10):1521-1526.

[4] Gupta N,Finlay GA,Kotloff RM,et al.Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management:High-Resolution Chest Computed Tomography,Transbronchial Lung Biopsy,and Pleural Disease Management.An Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guideline[J].Am J Respir Crit Care Med,2017,196(10):1337-1348.

[5]McCormack FX,Inoue Y,Moss J,et al.Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis[J].N Engl J Med,2011,364(17):1595-606．

[6] Benden C,Rea F,Behr J,etal.Lungtransplantation for lymphangioleiomyomatosis:the European experience[J].JHeart Lung Transplant,2009,28(1):1-7.

[7] 张龙举,梁毅,钟小宁,等.国内三十余年肺淋巴管肌瘤病130例临床与病理文献复习分析[J].中国全科医学,2005,18(3):329-334．