体位复位结合钉棒系统及经皮椎后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰段爆裂骨折的围术期护理

王小舟

胸腰椎骨折是临床上脊柱骨折较为常见的类型，多由外力因素所致，如车祸、高处坠落、暴力及摔伤等[1]。临床常采用椎弓根螺钉内固定术，它具有稳定性高（三柱固定）、固定节段少及影响脊柱活动度小等优点[2]。经皮椎体后凸成形术（PKP）在治疗骨质疏松性胸腰段压缩骨折方面临床效果良好，但因骨水泥易渗漏至椎管可能造成脊髓神经损伤等严重并发症，使胸腰段爆裂骨折成为其应用的相对禁忌证[3-5]。后路钉棒系统复位固定可有效治疗胸腰段爆裂骨折，但患者合并骨质疏松时容易导致螺钉松动、拔出等，复位后椎体高度丢失，长期随访临床效果不佳[6]。宁波市第六医院采用体位复位结合后路小切口钉棒系统固定加伤椎 PKP强化治疗后壁破裂或椎管轻度占位的骨质疏松性胸腰段爆裂骨折，取得良好的临床疗效，而且针对手术方式及患者的个体差异，实施个性化护理。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院2012年1月至2014年1月收治骨质疏松性胸腰段爆裂骨折患者35例，其中男14例，女21例；年龄50～72岁，平均63.2岁；受伤原因：跌倒伤15例，交通伤8例，高处坠落伤7例，负重5例。患者均无明显神经症状（受伤平面以下运动、反射、感觉正常），术前均行X线片、CT及MRI检查确诊。

1.2方法 患者入室后全身麻醉。取俯卧过伸位，腹部悬空。手法体位复位；C形臂X线机侧位透视，依靠解剖学体表定位，通过6枚克氏针摆放，体表定位，皮肤上标记。切开皮下组织及深筋膜，找出多裂肌与最长肌间隙，参照上关节突外缘垂线与横突中轴线交点或“人”字嵴等解剖标志置人椎弓根钉C形臂X线机透视确保椎弓根螺钉位置满意，安装一侧连接棒，另一侧经伤椎椎弓根行经皮PKP，经透视证实椎体复位及骨水泥位置良好，安装连接棒并锁紧。碘伏、等渗0.9%氯化钠注射液冲洗后，逐层关闭切口。

1.3结果 35例患者术后 CT提示伤椎复位可，椎弓根钉及骨水泥位置良好，无一例椎管内渗漏骨水泥；所有患者均未发生神经或大血管损伤并发症，顺利出院。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 PKP和传统的手术方式相结合是比较新型的技术，所以患者不是十分的了解，心理压力比较大。针对高龄患者的心理状态,护理人员在手术前向患者和家属进行全面的手术过程讲解两种术式相结合的优点，并针对整个术式的优缺点进行全面的阐述，让患者自身对其能够有良好的认识。介绍同种手术的患者之间进行交流，增加患者的信心。

2.1.2完善患者术前常规检查,仔细评估其疼痛部位和严重程度,术前进行视觉模拟评分（VAS）[7]、Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分[8]；因胸腰椎爆裂骨折有潜在的继续损伤的危险，了解患者双下肢肌力和感觉情况，指导翻身；评估有无其他部位并发症，指导有效呼吸、咳痰预防褥疮及坠积性肺炎；严格卧床，指导患者活动，预防肌肉萎缩及下肢深静脉血栓；胸腰椎骨折患者卧床后肠蠕动减慢，加之骨折后腹膜后血肿刺激，多数患者术前都有腹胀、便秘症症状，予芒硝250g加大黄250g外敷腹部，指导患者家属定时进行腹部按摩，进食易消化和富含纤维素的食物，禁食易产气的食物，减少肠道胀气，术前训练床上大小便。

2.1.3术前准备 术前体位训练，按麻醉方式禁食水，术前晚洗必泰沐浴露清洗术区皮肤；尤其询问患者有无碘过敏史。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 全麻术后护理常规，观察双下肢感觉与活动。术后6h去枕平卧，以确保骨水泥充分凝固以及可压迫伤口起到止血作用；密切观察切口渗血情况，保持引流管通畅并妥善固定，观察引流液；如引流液色转清，量增多且患者主诉头痛恶心等，应通知医生，早期拔除引流管，及时采取头低足高位，背部加压并静脉补液以缓解头痛症状[9]；必要时使用通过血脑屏障类抗生素，防止脑脊液漏引发的感染；因术后卧床时间长，按摩骨突部位皮肤，防止褥疮发生；导尿患者注意会阴护理。

2.2.2脊髓损伤的观察与护理 PKP的近期临床并发症主要因穿刺和骨水泥灌注引起，主要包括神经根损伤、脊髓压迫、肺栓塞、感染、肋骨骨折和疼痛增加，钉棒系统固定也可能造成患者的脊髓损伤，因此观察患者肢体感觉、运动、反射和括约肌功能是否随着病情发展而变化，正确翻身和搬运，以免造成或加重脊髓损伤。

2.2.3指导功能锻炼 术后通过功能锻炼，避免软组织粘连及组织纤维化，增加腰背肌肌力，可以促进全身血液循环，防止骨质疏松和肌肉萎缩，并可避免或减少后遗症及慢性腰背痛。由于患者多为老年人，身体各重要器官代偿能力差，应激能力和免疫能力低下，卧床后极易发生肺炎、压疮及下肢静脉血栓等不良发应。因此，术后指导早期行功能锻炼。术日麻醉清醒可进行踝泵、股四头肌以及直腿抬高锻炼；根据身体具体情况，采用“三点式”、“五点式”次数不限，以不感疲劳为度，原则上运动量循序渐进；拔除引流管后，可在腰托固定下行走。

2.2.4出院前指导 3个月内嘱患者禁止负重及剧烈运动，腰托固定下行走，并定期门诊复查；防治骨质疏松，建议患者多食富含钙、磷的食物,适当增加日光照射和户外活动；遵医嘱服用钙剂、骨化三醇、双磷酸盐类药物。

参考文献：

[1] 邹艳贤,谢红艳,胡梅,等.胸腰椎骨折患者腹胀的护理干预及原因分析[J].中国当代医药,2015,22(1):153-154.

[2] 马晓春.后路椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎爆裂骨折[J].当代医学,2015,18(15):100-101.

[3] 杨惠林,李茂,王根林,等.勿忽视骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体强化术后病椎再骨折[J].中华创伤杂志,2015,31(11):961-962.

[4] 杨惠林,李茂,王根林,等.经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏相关问题[J].中华解剖与临床杂志,2015,20(5):377-378.

[5] 杨占辉,沈惠良,史宏伟,等.改良经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效[J].中华创伤杂志,2016,32(4):313-319．

[6] 高速,葛胜辉,权正学,等.经伤椎椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术治疗重度胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中华创伤杂志,2016,32(9):777-782.

[7] Huskisson EC.Measurement of pain[J].The Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[8] Fairbank JC,Couper J,Davies JB.The oswestry low back painques-tionnaire[J].Physiotherapy,1980,66:271-273.

[9] 毛茜.胸腰椎爆裂性骨折行后路钉棒系统内固定术55例围术期护理[J].中国保健营养,2013,10(10):305-306.