探索构建远程医疗即视下新型分级诊疗模式

徐维维，刘艺，滕宏飞

(上海市第十人民医院医疗资源发展处，上海市 200072)

国务院办公厅于2015年正式出台《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《意见》)，提出要逐步完善分级诊疗政策体系，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[1]。为了响应政策号召和促进区域卫生事业长远健康发展，上海在2017年1月出台《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》，预计到2020年底，基本建立符合国情、市情的分级诊疗制度[2]。分级诊疗是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。推进分级诊疗的基础是疾病分级，但《意见》中未规定疾病分级诊疗标准，加之我国优质医疗资源分布极度不均衡和长期以来各医院竞争医疗市场的共同心态，分级诊疗工作较难落实与执行。

据国家卫健委发布的《2017年1—6月全国医疗服务情况》报告，2017年1—6月全国医疗卫生机构总诊疗人次达到了39.2亿人次，同比提高1.9%，而三级医院服务人次为80 991.8万，同比提高6.1%[3]。就医需求不断上升，交通便利、个人收入增长及对基层医疗机构的不够信任均导致患者越来越趋向选择大医院就诊，而三级医院资源有限，虽然大部分病例可以下沉，但实际并未做到,过度集中就医造成大量浪费。近年来远程医疗的出现打破了技术壁垒与地域隔绝，使异地就医成为可能；医联体和专科联盟的建设从组织形式上促进了三级医院协助基层医院解决医疗问题；相关研究也表明，远程医疗有助于优化资源配置和提高基层服务能力，但也存在着申请随意、流程复杂、使用规范性差、政策法规不健全、费用不合理等问题[4-5]。基于以上分析，探索构建远程医疗下的新型分级诊疗模式对规范远程医疗服务使用、健全分级诊疗体系和提高卫生资源效率具有重要的现实价值。笔者以上海某医疗集团心内科专科联盟为例，通过对联盟内医院间心内科远程医疗工作经验进行分析总结，探索构建新型分级诊疗模式为远程医疗更好地促进分级诊疗提供参考。

1 心内科专科联盟远程医疗服务

1.1 远程医疗系统建设

上海某医疗集团在全国各地拥有多家成员医院，以专科协作为纽带建设了多个跨区域专科联盟，其中心内科专科联盟成立较早，规模较大，拥有100余家联盟单位。为更好地进行学术交流、技能培训、医疗帮扶指导，心内科构建了自己的远程医疗系统。远程医疗项目建设及远程医学运营由第三方提供专业的软硬件、网络服务及技术支持工作，通过整合多区域各级医疗机构资源并为其提供专业的临床远程培训和远程诊疗服务，借助远程诊疗系统搭载云可视技术，实现机构间跨区域“远程问诊云平台”，进行远程互动式培训、远程手术示教、远程会诊、远程监护等网络医疗服务，真实有效地协助医疗机构实现分级诊疗，让医生得到专业的远程培训，让患者就近问诊专家。

1.2 远程医疗运营

1.2.1 远程医疗服务概况。截至2017年年底，心内科远程医疗系统已与除内蒙古之外的其他省份在云平台内的所有医疗机构开展远程诊疗与教育培训等活动，其中基层医疗机构约占1/3，所开展项目包括远程教育培训、远程会诊、远程影像诊断、远程心电、远程手术直播、健康管理等服务。心内科开展远程教育、远程会诊、学术会议、病例讨论等日均5～6场，科室内所有医护人员均可通过远程医疗终端获取学习资源与渠道。基于公益目的发起的远程医疗服务是免费的，由于缺乏统一的使用规范，有“需要”的基层医院只要通过“云平台”申请，都能与上级医院实现远程诊疗。患者较少直接参与远程诊疗过程，由基层医生将患者疾患状况向上级医生报告，并结合患者已做检查结果双方进行远程会诊。经会诊，基层医院会将无法诊疗的及疑难杂症患者转诊到上级医院，心内科月均接收70～80个上转病人，这部分病人经治疗病情稳定后或在康复期，心内科鼓励其下转至基层医院继续治疗和康复。这种因基层医生的主观需要发起，而不是由患者的疾患状况和基层医院诊疗能力等客观条件共同决定，极易造成远程医疗资源的非合理使用和浪费。

1.2.2 远程医疗服务成效与问题。心内科远程医疗有效地辅助基层医院明确诊断患者疾病，大大缩短了基层医院心血管疾病患者的救治时间，并发症发生率和死亡率均降低，疾病可逆性明显提高，患者不用自行盲目赴外地就医就能通过远程接受大医院专家诊疗，节约了就医成本。心内科医护人员通过云平台，极为方便高效地了解到最新的诊疗技术和疑难杂症的会诊，丰富的医学教育资源为基层人员提供了较为全面的培训体系，对基层医生诊疗能力的培养和提升效果更为显著，基层医院因此收治患者能力增强，更多患者选择留在基层就医。但远程医疗在展现其服务优势的同时，由于缺乏行业标准和必要的规范流程，也带来了或潜藏着些许问题，比如：基层医院随意申请远程医疗，使用规范性差；远程医疗服务目前均免费，若没有合适的收费标准难以确保其长期发展；基层病人转诊到上级医院的行为缺乏规范的转诊流程加以约束，不利于分级诊疗的落实。

2 构建远程医疗新型分级诊疗模式

2.1 远程医疗新型分级诊疗的必要性

分级诊疗关键在于引导患者按照不同疾病及其诊疗需要去不同级别医疗机构分级就医，可见，疾病分级是推进分级诊疗的基础。《意见》中对不同疾病分级诊疗与转诊没有详细的描述与界定，再加上我国优质医疗资源分布极度不均衡，基层医生知识结构老化，临床疾病诊治经验和能力相对不足，以及各医院对争夺医疗市场的共同心态，导致分级诊疗较难落实与执行[6]。虽然某些省市已经明确了分级诊疗病种，但患者只有在确诊所患疾病的情况下，才能按照分级诊疗规定进行治疗。基层医生因其诊疗能力有限，对一些“严重疾病”无法作出正确诊断，也由于患者对基层医院信任度较低，不管是客观需求还是主观意愿，患者都会去三甲医院寻求诊治，而在三甲医院大医生眼中这些“严重疾病”多数是常见病和多发病。疾病分级不能简单地依病种而定，需要全面考量患者客观病情、主观意愿、医疗机构的医学判断及诊疗能力等因素。

2.2 远程医疗新型分级诊疗的划分

甘肃、黑龙江、湖北等地已先行开展不同级别医疗机构分级诊疗试点，通过规定分级诊疗病种及补偿标准等方式引导患者合理就医。这些病种划分仅考虑到疾病危急与治疗难易程度，患者需要在确诊后分级治疗，而远程医疗则帮助患者先行确诊继而对症治疗，因而明确病种的分级诊疗目录不适用于远程医疗分级诊疗。结合心内科远程医疗工作经验及上述讨论，以远程设备和信息化为基本手段，将患者主观意愿、疾患危急与诊治需求、上下级医院医生的即时联合诊断等纳入考量，以此为依据将远程医疗新型分级诊疗划分为5级：(1)病人和基层医生均认同所患疾病在当地医疗机构能有效诊治，不用申请远程医疗；(2)病人疾患在当地医疗机构能有效诊治，却自觉病情严重，可申请远程医疗经权威专家诊断，消除患者疑虑，让合适的病人留在基层治疗；(3)病人疾患经2名基层医生诊断，需在上级医院远程指导下在当地医疗机构进行治疗；(4)基层医生无法作出正确诊断，通过远程会诊上级医院判断当地有治疗条件，但基层医务人员能力不足，可以由上级医院选派专家至当地协助诊疗；(5)经远程会诊确认基层无法诊治的病人转诊到上级医院诊疗。前4个分级的病人均留在基层诊治，只有第5级的病人由于病情严重、基层诊疗能力有限等需转诊到大医院接受治疗。由于上述分级是经上级医院专家通过远程医疗，与患者及基层医生共同沟通、判断进行划分的，能明显提高患者信任度，有效帮助基层留住病人，减轻大医院的就医拥挤，并通过远程指导与教学培训等提升基层的诊治能力，让病人在基层能有所医。

3 远程医疗新型分级诊疗模式运行机制

3.1 建立远程医疗分级诊疗管理办法

人口老龄化、疾病谱改变、经济水平等因素都导致医疗需求量日益增多及其形式多样化[7-8]。远程医疗可以跨区域面对面地优化管理老年人慢性病[9]，通过开展多模式分级分类远程会诊，满足不同人群的医疗需求，提高效率降低成本。医疗服务的提供需要相应的制度、标准和规范作为其长远健康发展的有效保障[10]，要加强远程医疗业务的全面管理，逐渐建立各方积极参与、权责利明确、业务流程规范、监管机制完善的管理体系，比如远程医疗分级诊疗专家标准、远程医疗第三方运营工作规范、远程医疗临床电子数据管理规范及远程医疗分级服务监督管理办法等等。通过科学合理的管理，保证远程医疗分级诊疗快速、健康、持续发展。

3.2 建立各级医疗机构分工与激励机制

我国卫生资源配置极不均衡，远程医疗通过打造多级医疗机构协作平台，联合区域医疗资源，使得上下医疗资源联动，实现优质医疗资源下沉。远程医疗新型分级诊疗模式实质上是要建立各级医疗机构统筹协调和分工合作机制，想要有效地连接各环节，应重视高质量服务的提供。组织调动好相关资源，包括大医院、专家、技术能力、品牌等等，通过专科业务、信息化和运营管理等方面对下级医院进行帮扶，使医院之间真正联系协同起来，维持长期合作关系；通过提升基层医疗机构的诊疗能力，合理引导患者分流，推进分级诊疗模式形成，提高卫生资源利用效率[11]。远程医疗使得医院间产生持续的医疗服务交易，交易来自于基层医院愿意为认可的医疗资源及服务价值、技术和标准价值付费，来自于保险、药厂等相关支付方对于价值的认可。上海应结合实际，将远程医疗纳入基本医疗保险支付范围，制定出合理的收费标准、分配机制和准入标准等；将远程医疗服务列入医疗机构和专业人员考核体系，调动医院、科室和医务人员参与远程医疗的积极性。

3.3 探索市场化的服务模式和运营机制

远程医疗作为新兴的医疗服务模式，需要通过第三方运营服务团队，在大型三甲级医院、专家平台医院和基层医院之间建立一个供需保障和有效协同的黏合剂。按“政府引导、社会参与、市场化运作”的原则，引入第三方专业服务机构，探索第三方远程医疗运营服务机制，包括组建专业技术保障团队，搭建运营管理平台，提供远程医疗信息系统技术保障，承担远程医疗服务费用结算，参与远程医疗服务费用分配，协调远程医疗业务开展，促进信息增值服务，做好应用推广服务，形成市场化的远程医疗服务模式和长效运营机制。目前，第三方服务机构运营心内科远程医疗，仅提供软硬件、网络服务及技术支持工作，从实际情况及长远发展来看，还需增强其服务范围，完善其运营机制。

4 总结

基于远程医疗的实践，建立符合远程医疗分级诊疗实情的新型模式，通过规范远程医疗的使用，更好地推进分级诊疗。对于病人而言，足不出户便可就医且医疗资源的选择也更多，诊疗费用、交通成本、候诊时间等都大幅降低；对基层医疗机构而言，丰富的医学教育培训和诊疗经验有助于提升基层医生的诊疗能力，把更多的病人留在基层，医院收入得到提高；对大医院而言，就医拥挤、床位匮乏、医患矛盾等情况得到改善，医疗资源使用更加合理，效率有所提高。