经皮冠状动脉介入联合依替巴肽治疗急性ST段抬高心肌梗死患者的疗效观察

王慧敏，刘超，储毓舜，赵彦叶

2015年，中华医学会心血管病学分会发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，指南推荐小分子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）冠状动脉内给药用于高危或血栓负荷重或P2Y12受体抑制不充分的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者[1]。但有临床研究显示直接经皮冠状动脉介入术（PCI）后持续静脉泵注小分子GPI可降低出血事件的发生，但也有研究显示[2,3]PCI后泵注小分子GPI与缺血事件的发生无相关性。依替巴肽是新上市的合成的环肽类糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的一种[3]，具有起效快、对血小板抑制充分及停药后迅速解离等特点[4,5]。故本研究通过对STEMI患者行PCI时，冠状动脉内应用依替巴肽，以探讨其应用安全性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象采取便利抽样法，选择2016年10月～2017年10月于中国人民武装警察部队后勤学院附属医院心内科收治的102例STEMI患者，根据PCI中不同用药情况分为研究组和对照组，各51例，本研究经我院伦理委员会批准通过。

1.2 入选排除标准

1.2.1 入选标准年龄≥18岁；确诊为初发的急性STEMI[4]；行直接PCI治疗；病变近端血管无明显弯曲，梗死相关血管直径≥2 mm；无严重心、肝、肾以及凝血功能障碍；签署知情同意书。

1.2.2 排除标准精神和（或）听力障碍者；语言能力差，存在沟通障碍者；介入诊疗相关的禁忌证；心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级；STEMI发作时间＞12 h；无法配合完成研究者。

1.3 方法所有研究对象入组后均给予抗凝、抗血小板治疗及其他辅助治疗药物。对照组行PCI时静脉注射生理盐水，研究组患者在PCI时导丝通过血管病变后，向冠状动脉内注入依替巴肽注射液（江苏豪森医药公司生产，国药准字H20120093）180 μg/kg，共注射2次，中间间隔10 min。

1.4 观察指标

1.4.1 冠状动脉造影及心电图分析通过介入导管室图像采集和存储系统，由具有专业资格的医技完成患者冠状动脉（冠脉）造影术前及术后心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级及校正的TIMI血流帧数（cTFC） 的评价工作。同时通过术前、术后90 min患者心电图情况，评价ST段回落情况[6]。完全回落（CR）：两份心电图中梗死相关区域ST段回落幅度＞70%；部分回落（PR）：30%≤ST段回落幅度≤70%；无回落（NR）：ST 段回落幅度＜30%。

1.4.2 住院期间出血事件、血小板减少、术后30 d主要不良心血管事件发生率出血事件参照按照心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）法对出血进行评估[7]：①严重出血：颅内出血或临床可见出血，包括各种影像学诊断，伴血红蛋白浓度（HGB）下降≥50 g/L。②轻度出血：临床可见出血，包括各种影像学诊断，自发性肉眼血尿、呕血、咯血等，伴血红蛋白浓度下降30～50 g/L。③轻微出血：临床可见出血，包括各种影像学诊断，牙龈渗血、鼻粘膜出血、穿刺部位血肿等，血红蛋白浓度下降＜30 g/L。血小板减少分为轻度（50×109/L≤血小板计数＜100×109/L）、重度（20×109/L≤血小板计数＜50×109/L）、极重度（血小板计数＜20×109/L）。随访患者术后30 d主要不良心血管事件（包括全因死亡、支架内血栓、紧急冠状动脉血运重建术、心肌梗死）。

1.4.3 检测术前、术中、术后二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，定性资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较该研究共纳入102例STEMI患者，其中研究组51例，男性37例，女性14例，年龄22～70岁（58.39±8.31）岁，体质指数（25.86±5.16）kg/m2；吸烟史15例，合并糖尿病12例，合并高血压31例，基线TIMI血流0-1级51例，前降支（LAD）梗死21例，回旋支（LCX）梗死5例，右冠（RCA）梗死25例，受教育程度：初中及以下30例，高中及以上21例。对照组51例，男性40例，女性11例，年龄21～70岁（60.05±8.96）岁，体质指数（26.08±5.04）kg/m2；吸烟史17例，合并糖尿病13例，合并高血压32例，基线TIMI血流0～1级51例，前降支（LAD）梗死19例，回旋支（LCX）梗死6例，右冠（RCA）梗死26例，受教育程度：初中及以下34例，高中及以上17例，表1。

2.2 PCI术后TIMI血流分级、cTFC、ST 段回落情况调查 与对照组对比，研究组治疗后的TIMI3级病例更多，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，研究组CTFC值小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后ST段回落优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.2 血小板聚集率比较对照组血小板聚集率术前、术后及停药后无显著改变；研究组术后及停药后2 h血小板聚集率均较术前有明显下降，且较对照组同时段降低（P＜0.05），表3。

2.3 不良事件调查比较研究组出血事件、血小板减少及术后30 d主要不良心血管事件发生率与对照组无差异，差异无统计学意义（P＞0.05），表4。

3 讨论

本研究结果显示，观察组患者术后TIMI血流分级、cTFG、ST段回落异常情况发生率低于对照组，表明依替巴肽对直接PCI后心肌再灌注水平、心脏收缩功能具有较好的治疗效果。赵良平等[8]研究显示，行直接PCI的急性STEMI患者术中应用小分子GPI治疗，其冠状动脉再灌注水平改善明显。

大量研究证明，PCI后应用小分子GPI会改善患者的冠状动脉再灌注水平，但术后持续静脉应用小分子GPI会增加患者出血风险，从而导致病死率增加[9,10]。因此，本研究仅在冠状动脉内应用小分子GPI，结果显示，术后出血事件发生率为5.88%，未见严重出血并发症的发生，且低于以往研究结果。同时结果显示，研究组血小板减少1例多于对照组患者，但差异无统计学意义。本研究患者参加研究的过程中并未停止服阿司匹林、氯吡格雷等药物，而这些药物均可导致出血及血小板减少症的发生，故研究中出现出血及血小板减少症不能支持是注射依替巴肽所导致，且虽研究组出血及血小板减少发生例数多于对照组，但差异无统计学意义。术后30 d研究组主要不良心血管事件2例，对照组3例，表明依替巴肽的应用并未增加患者心血管不良事件，其安全性较高。

表1 两组患者一般资料比较

表2 PCI术后TIMI 血流分级、cTFC、ST 段回落情况调查（n，%）

表3 血小板聚集率比较

表4 不良事件调查比较

心肌血流量是冠脉前向血流量和侧支血流量的总和，有研究通过压力导丝在用球囊完全封堵冠脉前向血流的情况下记录远端血管内压力值，测得正常冠脉侧支血流量占总冠脉血流量的24%左右[11]。本研究证实应用依替巴肽后能够快速抑郁血小板聚集。应用依替巴肽的患者PCI术后即刻测得血小板聚集率较基线值显著降低，并可持续至停药后2 h，而没有应用依替巴肽的对照组在PCI前、后即刻及术后2 h测得的血小板聚集率均未见显著改变。说明依替巴肽可更迅速的抑制血小板聚集，减少血栓形成[12-15]。

综上所述，依替巴肽是一个高选择性的环肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能快速、有效的抑制血小板聚集的最后通路而发挥强有力的抗血小板、抗血栓的作用。对于行PCI治疗的STEMI患者，静脉联合冠脉内应用依替巴肽，可显著改善术后TIMI血流及减少CTFC计数，在一定程度上可以改善心肌灌注，预防缓血流及无复流的发生，可以显著降低围手术期血小板活性，更有效预防支架内急性血栓形成。