田耀洲治疗慢性乙型肝炎经验撷英

华秋雯 李 慧 孙建梅

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.江苏省中西医结合医院消化科，江苏南京210028；3.沧州市中心医院，河北沧州061000）指导：田耀洲

慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）是危害人类健康和生活质量的传染病，具有广泛流行性和强烈传染性。目前现代医学治疗慢乙肝主要以抗病毒为核心，但任何一类抗病毒药物都不能根治乙肝，只能部分逆转炎症和纤维化组织，且具有副作用较多、耐药、治疗成本高等缺点，尚无一套规范高效的抗病毒治疗方案[1]。中医治疗慢乙肝从整体把握，提高机体的免疫功能，从而达到治疗目的。田耀洲系南京中医药大学教授，为全国优秀中医临床人才，江苏省中医药领军人才培养对象，师承首届江苏省全国名中医单兆伟教授。笔者师从田师，受益匪浅，现将其治疗慢乙肝的经验撷要如下。

1 病因病机

1.1 湿热疫毒为其主因 慢乙肝在中医学中尚未有确切的同义病症。根据其病因病机及临床表现，可归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴。从西医角度来看是机体感染了乙肝病毒，具有广泛的传染性，即为疫毒致病；同时慢乙肝多见湿热并重，或以湿邪为主。因此大多数医家认为湿热疫毒为其主要病因。湿热疫毒致肝脾受损，气钝血滞，水湿不化，病邪深入，内蕴营血，血热搏结，癥瘕积聚，后期可发展为肝硬化等重症。1.2 慢乙肝的病机演变可总结为“湿、郁、瘀、虚”四字 湿邪郁于肝胆，胆汁外溢发为黄疸；脾运不健，水湿停滞，腹大而胀，足跗亦肿。湿邪弥漫，蒙遏清阳，扰乱神明，出现神识不清的重症。“郁”即肝气郁结，叶天士云：“夫肝为风脏，其性喜伸而恶屈，郁则木不得伸而屈矣。郁极则其气盛而风乃发，风发必挟其势以贼脾。”肝失疏泄，土虚木贼，中焦气逆不舒，时胀痛；木横侮土，克脾犯胃，中土受损，影响脾胃运化功能，出现食欲不振，便溏腹泻。“瘀”则脉络瘀滞，肝病日久可见脾气不和，气血运行受阻，藏血统血失司；或因脾虚气弱，无力推动血行；又或久病入络，日渐瘀痹，久则可为癥瘕；“积瘀在络，动络血逆”，气火冲激，迫血妄行，慢乙肝发展至肝硬化后期往往出现大出血。“虚”指慢乙肝日久伤及肾脏，邪正相争，正气渐耗，肝络受损，病邪深入血分，精气衰败，脾肾阳虚，肝肾阴虚，以致阴阳离脱。

1.3 “湿、郁、瘀、虚”四者相互影响，又互为因果，促进慢乙肝的发生和发展 湿邪郁于气分，气郁则络脉瘀滞；而肝脾气机不畅，升降失司，清浊相混，同样导致水液停滞，水湿泛溢肌腠。湿热耗气伤阴动血，气伤血虚，络脉空虚，血行滞涩艰难；血瘀日久又会化热，火热炽盛，内蕴营血，导致瘀热搏结，《温热逢源》中言“因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形凝固”。气不行则血难通，血不通则气必滞。湿热、气郁、血瘀胶搏，终致脏腑气血阴阳虚衰。

2 治则治法

2.1 解郁热而除湿蒸，清气道而和中气 田师在临床上重视湿热之邪，湿热既是致病因素，也是病理产物，以清热化湿为治疗慢乙肝的首要治法。多选用茵陈、垂盆草为主药，共奏清热利湿之功。茵陈味苦辛凉，入肝、脾、膀胱经，《本草经疏》言其“苦寒能燥湿除热，湿热去，则诸症自退矣。除湿散热结之要药也”；《本草正义》言：“茵陈，味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药。”垂盆草味甘凉淡，入肝、胆、小肠经，《本草纲目拾遗》记载垂盆草可“治湿郁水肿”。现代药理学研究显示：茵陈可保护肝细胞膜，促进肝细胞再生及改善肝脏微循环，同时有解热镇痛、消炎利胆之效[2]；垂盆草总黄酮有保肝降酶的作用[3]。湿邪偏重者可加用薏苡仁、石菖蒲、苍术、厚朴、砂仁、肉豆蔻等化湿；若热邪偏重，则选用黄芩、栀子等清热解毒，取茵陈蒿汤之意。同时可适当配伍健脾化湿之品，脾运健则水湿自除。

肝郁脾虚为慢乙肝的病机关键。“肝为木气，全赖土以滋培”，“土得木而达”，可见肝脾之间关系密切。“木性条达，不畅则抑；湿土敦厚，不运则壅”，故治疗以疏肝健脾为主，重视肝脾同调。临床运用时多选用入肝经之理气药，以辛通不耗液者尤宜，如柴胡理气疏郁，用量不宜过大；“肝体阴而用阳”，柔缓以濡之，如用白芍养阴柔肝，枸杞子滋养肝肾，养肝体助肝用，同时制约理气药辛燥之性。肝郁气滞较重，加香附、郁金、青皮、川芎、绿梅花、香橼等疏肝解郁；胁痛者加川楝子、延胡索理气疏肝止痛；肝郁化火，可加丹皮、栀子清泄肝经郁热。慢乙肝患者多见情志改变，可有抑郁、焦躁等情绪，多因肝郁不疏，忧思气结，若不重视调畅情志，则易使病情复杂多变，病程日久，缠绵不愈。田师强调在药物治疗的同时，宜加强患者的心理疏导，使其调整心态，肝气畅达，气郁自解，减轻各病理因素之间相互作用，促使疾病向愈。

《吴医汇讲》言“盖脾主生化，其用在于健运”，田师强调健脾尤重运脾，使补而不滞，滋而不腻；同时强调顾护脾胃功能，用药和缓醇正，不用或少用峻猛攻伐之品[4]。临床上常用茯苓、白术、焦楂曲平补平运，若脾气虚弱者可加黄芪、党参益气；脾胃气滞者可加枳壳、枳实、青陈皮、木香等理气健脾。

2.2 化瘀血而行血络，养营阴而生新血 血瘀贯穿慢乙肝的始末。或因湿热熏蒸，凝血为块，或因肝郁脾虚，气滞气虚导致血运不畅，或因“初为气结在经，久则血伤入络”，肝郁日久致脉络瘀滞。《临证指南医案》中言“夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络。络乃聚血之所，久病必瘀闭，香燥破血，凝滞滋血，皆是症之禁忌也，切宜凛之”，田师临床上常配伍活血化瘀通络之品，其中养血活血之品最宜，慎用破血逐瘀、滋腻之品，以防伤及脾胃之气。临床多选用丹参、当归、五灵脂等。丹参苦寒清泄，专入血分，“一味丹参散，功同四物汤”，言其善祛瘀生新而不伤正，又因其性寒凉，适用于瘀热互结之证，药理学研究显示丹参素能显著抑制乙肝表面抗原、乙肝E抗原及HBV DNA的复制[5]；当归为血中气药，《得配本草》记载其善“行血调血，养营调气，祛风散寒”；五灵脂味苦甘，入肝脾经，《本草经疏》言其“血滞经脉，气不得行，攻刺疼痛等证，在所必用”，具有活血化瘀止痛之功。

2.3 调肝肾以养精血，和阴阳而充气血 慢乙肝疾病发展后期由于湿、郁、瘀三者相互兼夹，湿阻气滞，瘀热胶着，气机升降失调，血液凝滞不行，脏腑气血败坏，肝脾肾功能失调。“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”，不仅指出肝寄相火，相火源于肾脏，还体现了肝血、肾精之间相互滋养的关系，正所谓“精血同源”“乙癸同源”。肝血瘀滞，血不能荣养肾精，肾精亏虚；湿热熏蒸，气郁化火，瘀热内生耗伤肝阴，继而累及肾阴，肝肾阴虚不能制阳，可见虚阳上亢。临床上多见肝肾阴虚证，又因阴阳互根，终致阴阳俱损。田师常选用枸杞子、女贞子滋养肝肾，同时予当归、鸡血藤、丹参补血活血，养肝血，益肝阴。

3 病案举隅

凌某，女，35岁。2015年7月21日初诊。

患者有慢乙肝病史10余年，体型肥胖，素食辛辣肥甘，1周前体检发现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶194U/L、天冬氨酸氨基转移酶197U/L、总胆红素24.0µmol/L、直接胆红素10.7µmol/L、间接胆红素13.3µmol/L、谷氨酰基转移酶132.9U/L。乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBVDNA1.7×106copies/mL，肝胆胰脾彩超未见明显异常。右肋下胀痛，腹满不舒，泄气自缓，口苦口干，反酸时作，无腹痛腹泻，无发热黄疸，神疲乏力，纳食衰少，二便自利，夜寐尚可，舌红、苔黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性乙型肝炎。中医诊断：胁痛。辨证属肝经湿热。治当解郁热而除湿蒸，清气道而和中气。处方：

茵陈15g，垂盆草20g，余甘子10g，厚朴10g，肉豆蔻6g，砂仁3g（后下），柴胡6g，白芍10g，赤芍10g，茯苓10g，白术10g，焦楂曲（各）10g，当归10g，丹参15g，五灵脂（包煎）10g，青皮10g，陈皮10g，生甘草6g。14剂。水煎服，每日1剂。

2015年8月18日二诊：患者右胁胀痛稍减，时有腹胀，仍有神疲肢困，无口苦口干，进食较前好转，舌红、苔黄腻，脉弦细。上方加黄芪10g。进28剂，水煎服，每日1剂。

2015年9月15日三诊：右胁下隐痛时作，腹胀较前明显缓解，纳食可，舌红苔黄转薄，脉弦细。上方去肉豆蔻、砂仁、黄芪，加红花10g。

以上方为主加减治疗6个月，患者右胁下不适消失，纳食可，复查肝功能未见异常，乙肝两对半：HBsAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA低于检测值。

按：患者体肥多湿，嗜食肥甘，湿热内生，熏蒸肝胆，煎熬阴液，口干口苦；厥阴之脉布于肋下，气横则为痛为胀；肝木乘中，厥阴肝木与太阴脾土二脏交伤之症，可见谷纳不佳，腹胀殊甚；肝木郁热挟胃之宿饮上泛，故泛酸；土败木贼，气血生化不足，清阳不生，湿浊蒙蔽清窍，肢乏神困。选用茵陈、垂盆草清热化湿，同时加用余甘子清热，制约理气药温燥之性，《四部医典》上记载“余甘子清血热，止血热旺盛及其他引起的眼病、肝病”，药理学研究表明余甘子可改善肝功能及肝组织的病理状态，余药调气以化湿滞，和中以畅气机，活血以通瘀络。二诊右胁胀痛缓解，气机渐有舒达之意，纳食仍有不足，加补气养血之黄芪，以夯实中焦。三诊患者仍有胁痛，胃纳尚佳，去肉豆蔻、砂仁、黄芪，佐以红花活血通经，以祛脉络瘀滞。后加减数剂，胁痛已消，纳食乃昌，复查肝功能等指标未见异常。

[1] 王宏亮，刘夏玲，曹爽.抗乙型肝炎病毒药物的研究进展[J]. 国际药学研究杂志，2016，43（1）： 134.

[2] 谢韬，梁敬钰，刘净.茵陈的化学成分和药理作用研究进展[J]. 海峡药学，2004，16（1）： 8.

[3] 潘金火，潘萍.垂盆草总黄酮的保肝降酶作用及其化学成分的鉴别研究[J]. 时珍国医国药，2010，21（8）： 1930.

[4] 张伟，田耀洲.田耀洲论治慢性萎缩性胃炎经验撷英[J]. 江苏中医药，2012，44（6）： 13.

[5] 段树鹏，朱利红，李鹏，等.丹参素靶向乙肝病毒逆转录酶抗乙肝及抗原表达影响机制研究[J]. 中国中药杂志，2016，41（7）： 1297.