张新渝补肾解毒泻肝法治疗慢性再生障碍性贫血经验举要

周怡驰 汤朝晖 秦灵鸽 李炜弘

（成都中医药大学，四川成都610075）

慢性再生障碍性贫血（简称慢性再障）是血液系统的疑难病症，属中医“髓劳病”范畴，临床以贫血、出血和反复感染为主要表现。流行病学资料显示：亚洲再障发病率为（3.9～5.0）/106，明显高于欧美国家（2.0～2.7）/106[1]。慢性再障的中医治疗大多强调补肾，但单纯补肾往往收效欠佳。成都中医药大学张新渝教授从事临床工作40多年，在治疗慢性再障方面积累了丰富的经验，他认为本病以肾精亏虚为本，热毒与肝火伏热为标，治以补肾解毒泻肝，动态调和气血阴阳。兹阐述其治疗经验如下。

1 慢性再障的病因病机特点

1.1 热毒是发病的中心环节 张教授指出，热毒在慢性再障的发病过程中扮演着重要的角色，由内热和外毒相合而成。内热指阳热相对亢盛的人体内环境，多数慢性再障患者属阴虚体质，常见手足心易发热、口燥咽干、喜冷饮等，且患者起病前多有饮食不节、情志过极或劳倦内伤等诱因，致气阴受损，加重内热，内热的偏盛又为外毒的入侵和肆虐提供了场所。外毒为外来毒邪（物理性、化学性、生物性等因素），外毒入侵人体，与内热合而为热毒。热毒入髓，伤精耗髓，髓不化血，血生乏源，见一派精血亏虚之象，热毒灼血伤络，可见各部位的出血等。

1.2 肾精亏虚是贯穿病程的“主线” 慢性再障的病位在骨髓，其发病与肾的关系最为密切。肾藏精，主骨生髓，肾精充盛，则精髓充盈，化血旺盛。肾精又可化为肾气，为血液的生成提供原动力。肾精亏虚常常贯穿慢性再障的始末，肾精亏虚则骨髓不充，精血难以化生，常见患者面色苍白、精神疲惫、腰膝酸软、自汗盗汗，脉沉细等。

1.3 肝火伏热是发病的重要因素 肝司相火，肝血足则火温而不烈，气机畅达，血行循经，发挥其濡养功能。慢性再障患者因热毒入髓，乘于阴分，耗伤肝肾精血，阴不涵阳，肝火失制，化为伏热，与热毒纠结，耗精伤血，致精髓亏虚，气血不得化生。肝失疏泄，气机壅滞，藏血失司，血溢脉外，患者可见鼻衄、齿衄、皮肤紫斑等。

2 慢性再障的治法特点

2.1 滋肾填精，为骨髓生精造血提供原料 对于慢性再障，肾精亏虚是关键。肾精为原料，代表物质基础，因此滋肾填精是根本大法，用药上宜选熟地、制首乌、山茱萸、旱莲草等滋补肾阴，或加用血肉有情之品如龟胶、鹿胶、紫河车粉等峻补精血。补充肾精非朝夕能见效，只有缓收其功，尤其对于肾阴虚患者，精血亏虚与虚火常相互作用，因此在随证加减时，滋肾填精药常常不可或缺。

2.2 温补肾阳，为精血化生增加动力 肾藏真阴而寓元阳，肾阴在肾阳的气化下方能化生气血，因此在治疗肾精亏虚时不仅要补充原料，还需加入动力使原料得以利用，故滋肾填精的同时宜温补肾阳。温肾不宜用肉桂、附子等大辛大热之品，有助火动血之虞，宜选肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子、锁阳、仙茅、巴戟天、鹿衔草等温润之品。偏于阴虚火旺者，以泻火补阴为主，待虚火症状好转，逐加温阳药；偏于阳虚而无出血者，见腰膝酸冷、下肢乏力、足后跟疼等，可加大温阳药，如补骨脂、骨碎补、续断、怀牛膝、杜仲、桑寄生、刺五加等。另外，即使患者无明显的肾虚表现，亦可酌加补肾强筋骨药以提高疗效。现代药理研究亦表明，补肾药能促进造血干细胞的恢复，刺激骨髓增生，改善骨髓造血功能。

2.3 补益脾气，为肾充养后天之精血 《张氏医通》有云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”慢性再障患者常见面色无华、身体消瘦、倦怠乏力、唇舌淡白等脾气虚弱之象，治疗时应重视补益脾气，使阳生阴长，以资精血生化之源。张教授常重用党参、黄芪、晒参须之属，以扶助脾气，益气生血，且脾气足能统血，使血循脉道。

2.4 清热解毒，助正气攘除毒邪 热毒是慢性再障发病的关键诱因，且往往贯穿本病的全过程，因此清热解毒是要务。即使患者正虚明显，也不能忽视解毒，当扶正解毒同用，常佐以大青叶、金果榄、蒲公英、野菊花、千里光、苦参、白花蛇舌草等。需注意的是，予清热解毒之品应适量，避免全方寒凉太过，不利气血的生成。

慢性再障患者免疫力低下，易合并各种感染，导致血象明显下降，甚至病情恶化。清热解毒药不仅可以减少感染机会，而且能减轻感染程度。最常见的是上呼吸道感染，酌情予以金果榄、射干、牛蒡子等清热利咽药以预防或治疗。患者一旦发生感染，出现热毒症状，如口疮、咽喉肿痛、高热，应急则治标，加大清热解毒药，常用蒲公英、野菊花、银花、连翘、重楼、鱼腥草、大青叶、板蓝根、紫花地丁等。现代医学研究亦表明，慢性再障病情由轻转重的过程伴随热毒及免疫异常的加重，解毒类中药能够改善免疫异常[2]，减轻炎症介质对骨髓组织的损伤，促进造血功能。

2.5 泻肝柔肝，复肝调畅气血之能 气血的运行变化与肝藏血及疏泄功能密切相关。慢性再障患者因热毒内陷，引发肝火伏热，使肝不藏血，疏泄失司。肝火盛又与肾水亏互为因果，导致恶性循环。通过清泻肝火、柔肝理气使血有所藏，气机通调，可促使机体气血阴阳恢复协调。张教授常用虎杖、蝉衣、薄荷清肝疏肝，其中虎杖不仅能清肝解毒，疏肝理气，还能活血通络，尤其喜用。现代药理研究亦发现，虎杖中的有效成分白藜芦醇苷能溶血栓，改善微循环，调节免疫。

欲使肝气条达，还应重视补养肝体，慢性再障患者多见肝血亏虚之象，如面色、爪甲、眼睑、唇色淡白等，常选女贞子、枸杞、山茱萸、当归、白芍等补益肝血。在清肝养肝的同时，还应活血柔肝，如丹参、川芎之属，以通利血脉、促进血行。然活血之力不可过猛，因患者本身有出血倾向，忌用莪术、三棱等破气动血之品。如热盛动血或虚火伤及血络而出血，常佐以蒲黄、仙鹤草、水牛角粉、生三七粉等止血而不留瘀。

2.6 参考药理成果，改善骨髓造血功能 张教授选药不仅首要考虑中药的性能，而且也参考了相关药理研究。如人参中的活性成分人参皂苷能升高血小板，加快造血功能恢复，而在所有商品参中（除野山参），生晒参中的人参皂苷含量最高，且价格低廉，因此他常用晒参须补益脾气。除此之外，常用药如仙灵脾、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等能刺激骨髓造血；蒲黄、仙鹤草、水牛角粉、生三七粉等能升血小板；晒参须、黄芪、生地榆、刺五加等能升白细胞；党参、制首乌、当归等能升血红蛋白和红细胞；重楼、金果榄、白花蛇舌草等能调节免疫。张教授强调，不能单纯依据药理成果选用中药，必须建立在辨证论治的基础上。

3 验案举隅

黄某，男，21岁。2017年6月11日诊。

患者无明显诱因神疲1年半，被某三甲医院确诊为再障。刻诊：神疲懒言，头昏，口干，觉身热，唇舌、爪甲色淡白，全身散在深红色瘀点，齿龈渗血，舌红苔黄，脉细数。血常规示：WBC 3.5×109/L，NE 1.8×109/L，RBC 3.02×1012/L，Hb 89g/L，PLT 31×109/L。中医诊断：虚劳。辨证属肾阴亏虚，热毒入髓。治以滋阴填精，解毒凉血。处方：

晒参须30g，生黄芪40g，生地20g，枸杞子20g，当归15g，制首乌20g，苁蓉20g，菟丝子20g，丹参15g，川芎15g，龟胶18g（烊化），鹿胶18g（烊化），紫河车粉18g（烊化），炒蒲黄30g（另包），仙鹤草50g，白茅根30g，生三七粉12g（另包），水牛角粉50g，大青叶20g，板蓝根20g，虎杖15g，蒲公英20g，黄芩15g。3剂。2日1剂。常法煎服。

复诊：诸症缓解，龈血止，膝软肢冷，夜低热，舌淡红、苔黄，脉细弦。血常规示：WBC 5.8×109/L，NE 2.2×109/L，RBC 3.2×1012/L，Hb 95g/L，PLT 33×109/L。上方去大青叶、板蓝根、蒲公英、黄芩，加沙苑子15g、鹿衔草15g、补骨脂15g、知母15g、黄柏15g。3剂，服法同前。至今仍在调治中，近查PLT 41×109/L、Hb 100g/L，其余血细胞值均正常。

按：患者初诊有肾阴亏虚，毒伤血络之象，故以左归丸合犀角地黄汤加减。药用晒参须、生黄芪健脾补肺，托毒外出；枸杞、制首乌、苁蓉、菟丝子、龟鹿二胶、紫河车粉补精益髓；丹参、川芎、当归化髓海之瘀；炒蒲黄、仙鹤草、白茅根、生三七粉化瘀凉血止血；生地、水牛角粉、板蓝根、虎杖、大青叶、蒲公英、黄芩解毒凉血泻肝。二诊患者辨证属肾阴阳亏虚，在前方的基础上减清热解毒药，加温补肾阳与清虚热药。

[1] 王跃，聂甜，胡辉，等.八珍汤联合环孢素治疗再生障碍性贫血增效减毒机制的探讨[J].中医药导报，2017，23（12）：71.

[2] 黄绮丹，李达.中医解毒法治疗再生障碍性贫血概况[J].中国中医基础医学杂志，2008，14（5）：399.