膦甲酸钠氯化钠注射液致药源性急性肾损伤1例

郑丽丽，罗琳，黄荳，李伟，张玲

(江西省妇幼保健院药剂科，南昌 330006)

1 病例介绍

患者，31岁。因同房后出血近2年，发现宫颈病变1个月余收入院。既往无药物致变态反应史。入院体检：体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压111/66mmHg。相关检查示：肝肾功能正常，HPV33型阳性，HPV-DNA扩增定量2.57pg/ml。宫颈活检病理示：宫颈高级别鳞状上皮内病变。入院诊断为：宫颈高级别上皮内病变。入院后给予膦甲酸钠氯化钠注射液(武汉大安制药，规格：250ml：3g，批号：201702181-1）250ml静脉滴注，qd，抗病毒处理。用药1d后患者于2017年12月13日在全麻下行宫颈锥切术。术中相关用药包括芬太尼 0.1mg，静脉注射，st；丙泊酚 120mg，静脉注射，st；异丙酚 400mg，静脉泵入，st；咪达唑仑10mg，静脉滴注，st；平衡液 500ml，静脉滴注，st。 术后给予注射用头孢曲松钠1.5g，溶入0.9%氯化钠注射液250ml内缓慢静脉滴注，qd×1d预防感染；钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，qd，补液；膦甲酸钠氯化钠注射液250ml，静脉滴注，qd，抗病毒处理。术后第2d患者出现头晕，乏力，恶心呕吐、吐黄色液体，面部稍有水肿，血压130/80mmHg，24h总尿量1610ml。肾功能示：血肌酐345umol/L。腹部彩超示双肾正常。请肾内科会诊，考虑：急性肾损伤。意见：⑴避免肾损害药物；⑵水化利尿处理；⑶稳定血压维持水电解质平衡。遵医嘱立即停用膦甲酸钠氯化钠注射液，钠钾镁钙葡萄糖注射液继续使用7d。另给予5%葡萄糖注射液500ml， 静脉滴注，q12h×3d；5%葡萄糖 注射液500ml， 静 脉 滴 注 ，qd×7d；10%葡 萄 糖 注 射 液500ml，静脉滴注，q12h×4d；葡萄糖氯化钠注射液500ml，静脉滴注，qd×10d；复方氯化钠注射液500ml，静脉滴注，qd×3d补液；呋塞米注射液20mg，静脉推注，qd×3d 利尿；氯化钾缓释片 1.0g，口服，q8h×3d补钾处理。12月16日-12月21日血肌酐值分别为 358μmol/L、380μmol/L、359μmol/L、333μmol/L、291μmol/L、234μmol/L，12.23 日血肌酐值为 107μmol/L，12.26 日血肌酐值为 64μmol/L。2017年12月26日患者术后恢复良好，血肌酐值恢复正常，双肾彩超无异常出院。

2 讨论

本例患者入院时肝肾功能正常。可能与血肌酐值异常相关的因素包括手术与围手术期用药。患者为年轻女性；手术方式为全麻下宫颈锥切术，非心脏非大血管手术；术前无肾脏基础疾病，术中没有出现有效循环血量不足、低血压、缺氧等问题。因此可以基本排外手术本身所致的急性肾损伤。围手术期用药包括膦甲酸钠氯化钠注射液（250ml，qd，4d）、注射用头孢曲松钠(1.5g，qd，1d)、钠钾镁钙葡萄糖注射液(500ml，qd，2d)及术中常规的麻醉相关用药（咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、丙泊酚）。注射用头孢曲松钠约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出，双通道排泄，且用药时间短（1d），对肾功能影响不显著。钠钾镁钙葡萄糖注射液不良反应尚未见肾脏功能异常的报道，且该药继续使用中血肌酐值有逐渐下降的趋势，故不考虑肾损伤与钠钾镁钙葡萄糖注射液有相关性。术中常规的麻醉相关用药均为单次剂量用药，且尚未有术中麻醉相关用药引起肾损伤的报道。肾功能损害是膦甲酸钠氯化钠注射液最主要的不良反应，且停用膦甲酸钠氯化钠注射液并给予水化利尿后，血肌酐值逐渐恢复正常。因此考虑本例急性肾损伤与膦甲酸钠氯化钠注射液密切相关。

膦甲酸钠是非核苷类广谱抗病毒药物，主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，自肾排出80%-87%，其不良反应主要是肾功能损害。其作用机制为膦甲酸可与不同金属离子形成晶体堵塞肾小管或集合管，其降解产物与肾小管和肾间质蛋白相互作用，诱发抗体产生，形成抗原-抗体复合物，引发免疫反应或超敏反应，诱发肾小管间质损伤，导致急性肾损伤[1]。尚未有膦甲酸钠氯化钠注射液引起肾损伤不良反应发生率与给药剂量相关性的报道。

使用具有潜在肾毒性药物时应遵循以下原则：⑴严格按照药物适应证用药，尽量选用无毒或肾毒性较小的药物。⑵根据患者的病理生理情况，确定合适的给药剂量、途径、速度和疗程。⑶在用药过程中应密切观察尿量，监测血肌酐、血清胱抑肽C等肾损伤标记物的变化情况。⑷对于已发生急性肾损伤患者应及时停药，促进药物排泄，保护肾功能，维持血压，纠正电解质和酸碱失衡[2]。因此，建议临床在使用膦甲酸钠注射液治疗期间，应当密切监测患者肾功能；避免与肾毒性药物联用；用药前及用药期间应给予充足的水化治疗；发生肾损伤后应及时停药，水化利尿促进药物排泄[3]。