范文虎治疗胃痛泻痢遣方用药经验

2018-02-13王恒苍白钰陈永灿杨益萍

新中医 2018年10期

王恒苍，白钰，陈永灿，杨益萍

浙江省立同德医院，浙江杭州 310007

范文虎(1870—1936)，名赓治，字文甫，别号古狂生，晚年用重金购得虎头印钮的汉玉印章一方，爱不释手，遂改“甫”为“虎”。浙江鄞县西郊人。范氏临证对脾胃尤为重视，特别指出以建立中阳为务，认为“脾阳得振，则戊土能降，己土能升，升降相因，上下相召，斯营卫生化有源，气血运行有规，水寒不能内聚，虚风亦能自灭”[1]，其论乃崇尚经旨，旁参诸家而来。范氏推崇仲景学说，常谓：“《伤寒》《金匮》二书，承先启后，实后学之准绳。”[2]在治疗脾胃病时，范氏平素亦擅用长沙方，治验颇多，尝言：“用经方，不能死守经方不化，余则师古而不泥古也，通过加减化裁，但不失古方绳墨，则多收事半功倍之效。”[1]诚然，临床病情复杂多变，加减运用尚贵在变通。其处方用药，审慎果敢，当机立断，常获桴鼓之效。其对经方、验方亦是灵活运用，变化多端，恰到好处。现介绍范氏治疗胃痛、泻泄、痢疾遣方用药经验。

1 胃痛性分虚实，善用“理中”“保和”

胃痛，以胃脘部疼痛为主症，可见于西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症等疾病。范氏在诊治胃痛时，常按病性之虚实论治，虚则温中健脾，方选理中汤；实则消食行气，方选保和丸。

1.1 治虚用理中汤脾与胃相表里，同居中焦，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，脾阳不运，则寒湿不化，胃失温养，升降不利，而致脘痛喜按，纳食减少，神疲无力，大便溏薄，舌淡脉弱等。范氏治疗此类胃脘痛，多采用温中健脾之法，方选理中汤加味。

案如：“吴成明。脘痛喜按，纳食减少，神疲无力，大便溏薄，舌淡脉弱。中焦虚寒，脾阳不振之证，宜温中健运。厚附子三钱，炙甘草二钱，西党参四钱，炮姜一钱，白术三钱。二诊：厚附子三钱，党参四钱，甘草二钱，白术三钱，炮姜一钱，黄芪八钱，归身三钱”[1]。

上案初诊用理中汤加附子。理中汤即《伤寒论》理中丸，又名人参汤[3]，是治疗太阴脾气虚寒证的主方，方中干姜温中驱寒，为主药；加附子增强其温阳散寒止痛的功效。复诊加黄芪、当归身，即合当归补血汤。由于胃脘虚寒，纳食减少，影响营养吸收，导致全身气血不足；而全身衰弱，气血不足，亦可使脾胃虚寒加重，互为因果。因此，在温中健脾方中增入气血双补之品，乃取“阳生阴长”之义。

1.2 治实用保和丸胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛。范氏多以宽中行气，消食和胃为主，方取保和丸为基础加减。

案如：“萧。食后胃脘作胀作痛。呕吐嗳气，因吃食不慎所致，已有旬日。舌苔浊腻，良由健运失职，气机不调。拟用宽中行气，消食和胃为治。六神曲三钱，麦芽四钱，山楂三钱，枳壳一钱，鸡内金三钱五分，煅瓦楞子五钱，陈香橼三钱，薤白头三钱五分”[1]。

上证因饮食不慎，而致食积胃脘，引起疼痛，方中山楂消油腻肉积，神曲消酒食陈腐之积，麦芽消面食痰浊之积，此三药治食积之常。而积食日久会瘀积生痰，易于阻气、生湿，致呕吐、嗳气、舌苔浊腻等，故在消食化积的基础上用煅瓦楞子消痰化瘀，散结止痛；枳壳、香橼，理气化湿，和胃止呕；在消食导滞的基础上，增加了化痰祛湿的作用。而薤白散结导滞，理气通阳以增强脾运。诸药合用，有消食导滞、理气止痛之功。虽为寻常治法，但其用药精炼，直指根本。

2 泄泻经久疑难，单方复方收效

泄泻是一种常见的脾胃病证，《素问·脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”本病可见于西医学中的多种疾病，如急慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征、吸收不良综合征等。范氏治此处方较为多变灵活，时用单方，时用复方，但均可收奇效。

2.1 单方治经年久泄范氏运用单方所治泄泻多是经年久泄，泄泻日久，迁延不愈，伤及脾肾，骤用滋补止泻，恐更滋碍脾胃，加重脾胃运化之负担，反不能收功[4]。病情日久，虽根结顽固，但症状亦缓，故范氏以药食两用类中药，单方久服，缓缓图之，亦收奇效。

案如：“一人脾虚泄泻，一年有余，诸方不能效。余忆及《池上草堂笔记》有干荔枝能治愈久泄之说，试服果效。始煎十二枚，渐加二十四枚，服药一月，竟愈”[1]。又案：“一人苦于肾泻，看遍名医，花钱无数，年半不愈，舌绛而脉弦，召余诊。余查本草，其中记述：有一孝子为其老父患肾泻而苦恼，祷告诸神，是夜，梦神告之曰独服海参可愈，试之果验。此法借神托梦，虽属荒谬。而海参补肾益血，可治泄泻，不妨试之。余劝其煨服红旗海参，未服半斤而愈”[1]。

案一仅用一味干荔枝温脾止泻而收奇功，《玉楸药解》也有记载：“荔枝，暖补脾精，温滋肝血，功同龙眼。”《泉州本草》云：“治老人五更泻，则更佳。”案二以海参补肾疗泻，《本草纲目拾遗》载道：“海参生百脉血……治休息痢。”本案患者久泄，舌绛脉弦，已伤及肝肾，故用海参补肾养肝，而收止泻良效。

2.2 复方治疑难泄泻泄泻病情复杂，五脏皆可致泄，病性虚实皆有，需准确辨证，方能从容用药而收效。范氏采用复方所治疑难泄泻，尝经多医诊治枉效而为之，于纷乱中捕捉蛛丝马迹，追本溯源，对证下药，应手收功，足见其功力深厚。范氏尝用麻杏石甘汤治暴注下迫之热泻，乃因肺与大肠相表里，肺有余热则下移大肠，大肠受之，则为暴注下利。又补中益气汤治中气下陷之虚泄，因中气亏损，气虚下陷所致，症见食后即泻，完谷不化，食减，消瘦，困倦，脱肛，自汗等。

案如：“上海一名贾。年卅余，形气壮实，饮食如常，而苦于泄泻，日五六次，已五月余。遍历名医，投清利、峻下、固涩、温脾、温肾之剂皆无效果。邀余至上海往诊。余按其脉，右寸独紧，其余皆平，呼吸略气促，便意迫急。投以麻杏石甘汤，麻黄用三钱。药后当夜得微汗，次日余按其脉，右寸转平。告曰：此将愈之兆也。果然，即日泄泻停止。五月之病，安然有愈”[1]。

又案：“陈阿瑞。患泄泻年余，时溏时泻，日三五次。每于饭后欲便，肛门重坠，胸腹胀满。前医用理气疏肝、补肾固摄、健脾和胃皆不效。其实，此胀虚气填塞之故也。肛门下坠，中气下陷也。宜用益气升清，健脾扶元。黄芪一两，白术五钱，陈皮一钱，升麻二钱，柴胡二钱，党参三钱，甘草一钱，当归二钱。二诊：好多，大便日一二次。黄芪一两五钱，白术五钱，党参五钱，柴胡二钱，升麻二钱，甘草一钱，陈皮一钱。三诊：将愈矣，守前法。黄芪一两，白术五钱，党参五钱，柴胡二钱，升麻二钱，甘草二钱，陈皮一钱，淡附子二钱”[1]。

上述两案，一实一虚，一暴一缓。前案由“右寸独紧”“呼吸略气促”之症可测，此乃邪袭于肺，肺闭塞之候，肺热下移大肠，则泄泻。需用辛凉疏达、清肺泄热之法，方选仲景方麻杏石甘汤。全方药仅四味，配伍严谨，清宣降三法具备，共奏辛凉宣泄之功[3]。范氏麻黄用三两，减全方温散之力，而增清泄之功。后案泄泻年余，致中气下陷，出现“饭后欲便，肝门重坠，胸腹胀满”等症。故选用补中益气汤，治从温脾益气，升阳举陷。三诊中加入淡附子，虑其肾阳不能温煦脾阳，脾阳久虚，亦可累及肾阳，故加淡附子以温补脾肾，增强生发之功，庶不变生枝节。

3 痢疾病情复杂，遣药经方时方

痢疾以大便次数增多，腹部疼痛，里急后重，下赤白脓血便为特征的疾病，根据临床表现可分为寒湿痢、湿热痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢、阴虚痢、虚寒痢、劳痢等类型。范氏治疗痢疾的经验颇丰，强调治当辨清寒热、虚实。痢疾病情复杂多变，在治疗时选方遣药既有经方，又有时方，不仅立方有据，而且用药有度，法药相宜，故能得心应手，左右逢源。

3.1 用经方遵原旨而不泥经方即张仲景《伤寒杂病论》所载方剂。范氏用经方治疗痢疾时，多遵仲景原旨，但不泥于经方之主治。对初起轻症多用四逆散以顺气化滞；热偏重者用白头翁汤以清肠凉血化湿；对久痢之阴虚痢用黄连阿胶汤以养阴泄热，止血止痢；虚寒痢用理中汤以温中散寒，健脾止痢等。

案如：“圆通和尚。腹痛下痢，里急后重，痢下赤白，湿热痢疾也。清浊淆乱，升降失常故尔。柴胡二钱，白芍二钱，甘草二钱，枳壳二钱，薤白一两。二诊：利下见瘥。四逆散加薤白一两”[1]。

《伤寒论》曰：“少阴病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”范氏用四逆散治下痢，每以枳壳易枳实，并加薤白。方中柴胡、枳壳二味顺气宽中，兼治寒热，升清降浊；白芍、甘草缓挛急，止腹痛；薤白通阳理气，和气导滞。用薤白，范氏亦遵仲景原意“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服”，以薤白一两，煎汤代水用，更能发挥其治痢之效。

又如治“徐君。热痢日久，津枯液涸，心肝火炽。炒黄芩三钱，川连一钱，鸡子黄二枚，阿胶三钱，生白芍三钱”[5]。

黄连阿胶汤系仲景治疗少阴病阴虚，心烦不得卧的主方。本案乃热痢日久，耗伤津液，致水火不济，心火有余；水不涵木，则肝火亢盛，故曰“心肝火炽”。范氏移用黄连阿胶汤治此，病虽不同，证却了然，乃异病同治之法，深得经方之妙义。

3.2 采时方善变通以应证时方即仲景之降后世医家所创方剂。范氏采时方治疗痢疾时，根据病证之不同而善于变通。对暴痢湿重于热者，投苦参七味方清湿消食调气；对脾虚气弱者，用保元化滞汤以补脾益气导滞；对湿阻中阳之身热下痢，用清震汤燥湿健脾[3]；痢起不分新久，用归芍六味汤清肠利湿，消导积滞，调气和血等。

案如：“陈阿三。湿热痢疾，里急后重，痢下白冻甚多，苔白腻，用苦参七味方。苦参三钱，陈茶三钱，焦山楂三钱，葛根三钱，陈皮一钱，赤芍三钱，麦芽三钱。二诊：将愈。苦参七味方”[1]。

苦参七味方原是《医学心悟》的治痢散：“古人治痢，多用坠下之品……因制治痢散以治痢症。初期之时，方用葛根为君，鼓舞胃气上行也；陈茶、苦参为臣，清湿热也；麦芽、山楂为佐，消宿食也；赤芍药、广陈皮为使，所谓‘和血则便脓自愈，调气则后重自除也’，制药普通，效者极多。”范氏称之谓“苦参七味”，形象而简便，体现了方药的精简。范氏谓：“若热重于湿者，滞下赤多白少，白头翁汤加味可治；如湿重于热，滞下白多赤少，则投苦参七味为宜。”[5]曾以本方治痢下初起白冻多者，每多收效。

又案：“沈老婆婆。下痢胃绝，切宜忌食，以候胃气。舌淡而润，上有痰阻，故咳而呕。当归六钱，白芍六钱，槟榔一钱，甘草一钱，车前子三钱，炒枳壳三钱，炒莱菔子三钱，吴茱萸一钱，姜川连一钱，桂枝一钱”[1]。

归芍六味汤乃《石室秘录》的痢下通用方：“此方之奇，全在用白芍、当归。盖水泻最忌当归之滑，而痢疾最喜其滑也。芍药味酸入肝以平木，使木不敢再侵脾土。又有枳壳、槟榔消逐其湿热之邪，又加车前子分利其水湿，而又不耗真阴之水，所以功胜于茯苓也。尤其在用萝卜子一味，世多不解，盖萝卜子味辣而能逐邪去湿，且又能上下通达，消食利气，使气利于血分之中，助归、芍以生鲜血，而祛荡其败瘀也。少加甘草以和中，则无过热之患。此奏功之神奇，实在妙理耳。”范氏临床治痢对此方推崇备至，根据罹病的早晚，症情的轻重，正气的盛衰，寒热的偏颇，年龄的长幼，只要辨证得当，在此方的基础上对药物和剂量灵活加减，病情均能向瘥。