武权生运用健脾化湿方合生化汤治疗产后发热医案1则

张文婵，张扬，赵琴琴 指导：武权生

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.通渭县中医医院，甘肃 通渭 743300

产后发热是指产褥期内出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，是产后尤其是剖宫产术后常见并发症。临床上不乏少数医者将该病误诊为伤寒、温热、暑热等病证，投以辛凉解表、散热、除湿等药，而未关注患者产后之病证特点，致使病情延误，迁延难治。武权生教授是甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃省名中医，长期从事妇产科教学、临床、科研等工作，擅长中西医结合治疗妇产科内分泌(月经病及月经前后诸症)、产后病等多种疾病。武教授于临证辨证施治，善用生化汤，以其能够活血化瘀、温经止痛，临证推衍化裁，治疗产后诸病，每获良效。笔者有幸侍诊于侧，获益颇多，现举产后发热病案1则介绍如下。

1 病案举例

郭某，女，28岁，2016年12月5日就诊。主诉“剖宫产术后7天伴发热5天”。轮椅推入诊室，身着棉服，头裹棉帽，精神萎顿。体温：42℃，恶寒发热、恶风、汗出，语声低微。家属诉剖宫产术产后2天即出现发热，体温：38～42℃。2016年12月2日血常规示：白细胞计数(WBC)：14.4×109/L，中性粒细胞百分比%(NEUT%)：88.5%，中性粒细胞计数(NEUT)：12.7×109/L，血红蛋白(Hb)：107 g/L。经相关药敏实验及抗生素治疗后，2016年12月5日血常规示：WBC 7.4×109/L，NEUT%：79.5%，NEUT：5.87×109/L，Hb 96 g/L。超敏C-反应蛋白(CRP)87.1 mg/L。体温：41℃。遂于某中医医师处就诊，予以下列处方：黄芪、桂枝、黄芩、当归、泽泻、连翘各20 g，防风、荆芥、川芎、蔓荆子各25 g，竹叶、生石膏(先煎)各60 g，金银花、白术、党参、炙甘草各15 g，藿香、神曲、鸡内金、柴胡、生地黄各30 g，五味子、桔梗各10 g。服用3剂后体温未降，仍持续于41～42℃。纵观此方，由荆防四物汤合银翘散合竹叶石膏汤加减而成。中医经辨证论治治疗产后发热，确有应用荆防四物汤[1]及银翘散合生化汤加减[2]者。前者用于产后发热外感风寒型，后者用于产后发热外感风热型。然该患者系剖宫产术后，气血更虚，营卫不和，且病程渐久，致使邪气入里化热，内热炽盛，气血瘀滞，属正虚邪实，治疗当以清泄邪热，扶正益阴，调和气血。切不可因有大热，而冒用苦寒直折。此方中各药用量均较大，石膏、知母用量达60 g，生地黄、黄芩二味滋阴、清泻里热用量亦不小，全方太过寒凉，用于本例正虚邪实患者，未免无力受之，从而导致寒邪郁闭腠理肌肤，郁久化热，阳气郁闭不得外达，弱阳勉强和邪气抗争，正不胜邪，致患者高热寒战、汗出，热势不退，且于服药3剂后体温仍持续升高不降。

武教授从事临床工作多年，对于产后发热一病之治疗颇有心得。上述患者就诊时坐轮椅上，语声低微，均由家属代诉，查看舌苔见：舌红、苔白厚腻微黄，脉弦滑数、重按无力，手心湿热汗出。特询问恶露情况，诉恶露现已量少，色淡质稀，无臭味。武教授详细诊脉、查看舌苔后予以下列处方5剂：党参、茯苓、白术、柴胡、藿香、当归、皂角刺各15 g，升麻、砂仁(后下)、木香(后下)各6 g，薏苡仁、益母草各30 g，神曲、生山楂、荆芥、连翘各12 g，佩兰、厚朴、半夏、黄柏、川芎、黄芩各10 g，黄芪25 g，炮姜、桃仁各8 g。此方以武教授自拟健脾化湿方合生化汤合小柴胡汤而成。患者因前述用药不适，寒湿郁遏中焦脾胃，脾主运化机能失常，脾胃升清降浊功能失调，故见苔白厚腻，虚热内蕴，逼迫津液外泄，故见手心湿热汗出；现已为发热第5天，邪入少阳，故见情绪低落，语声低微。当特别强调患者系产后发热，须谨记“产后多虚多瘀”之病证特点，于遣方用药之时投以生化汤以温经养血祛瘀。方中黄芪、党参、白术健脾益气，益母草、川芎、当归活血化瘀；茯苓、厚朴、半夏、薏苡仁健脾燥湿，炮姜、桃仁、皂角刺化瘀止血；黄芩、黄柏清热燥湿，木香、佩兰、藿香行气化湿，荆芥、连翘祛风解表、疏散风热；砂仁、神曲、生山楂健脾和胃，升麻、柴胡解表退热、升举阳气。方中小柴胡汤微微发汗，解表散邪，以削减亢盛之阳气，使体内阴阳平衡，又兼顾护津血之功[3]。方成之后，武教授特意嘱咐患者忌生冷、注意保暖、避风。服药4天后随访，家属诉体温已恢复正常，余药未再服用，患者无其余不适。

2 讨论

西医将产后发热分为感染性发热和非感染性发热。前者多见于会阴伤口感染、剖宫产术后腹部切口感染及因胎膜早破、胎盘滞留等引发的感染，后者包括乳汁瘀积、药物热及输液反应、外科吸收热等[4]，其中以非感染因素为多见。若发热至产后3～4天仍持续不退、反而上升或始出现者则多合并感染[5]。

中医认为，产后发热多因外感、血虚、血瘀、感染邪毒等因素引发，其致病机理与产后“正气易虚，易感病邪，易生瘀滞”的特殊生理状态密切相关。因其病因病机的不同可分为血虚型、血瘀型、热毒型、邪毒感染型、外感型等。

《傅青主女科下卷·产后恶寒身颤》[6]曰：“妇人产后恶寒恶心，身体颤，发热作渴，人以为产后伤寒也，谁知是气血两虚，正不敌邪而然乎？……发热者，热由内弱也；身颤者，颤由气虚也。治其内寒，而外寒自散；治其内弱，而外热自解；壮其元阳，而身颤自除。”故产后发热一证之治疗当以内证为主，外证为辅，正气升则邪气自除。不可不辨证论治而犯虚虚实实之戒。《景岳全书·妇人规产后发热》[7]曰：“产后发热有风寒外感而热者，有邪火内盛而热者，有水亏阴虚而热者，有因产劳倦虚烦而热者，有去血过多头晕闷乱烦热者。诸证不同治当辨察……凡新产阴血暴伤，阳无所附而外热，宜用四物炮姜补阴以配阳，若因误服寒凉克伐之剂而外热，此为寒气格阳于外，宜用四君子加姜桂……”。

武教授认为产后发热的治疗以调理气血、调和营卫为主，当本着“多虚多瘀”的特点，遣方用药时必当遵循“勿忘于产后，勿拘于产后”的原则，不可大用苦寒之药以清热，亦不可发汗太过而耗伤阳气，损及津液，化瘀勿过于攻破，切不可不辨病情，片面强调补虚，当辨证施治，根据证型选方用药。与此同时当谨记产后三禁，即不可汗、不可下、不可利小便，以免在患者本就气血虚弱的基础上，进一步导致阴液耗伤，损伤脾胃，使气血生化乏源。切记，于遣方后嘱咐患者药后调理，当适寒温、慎起居、调饮食。由此才是对产后发热这一特殊病症的有效治疗方法。