附子理中丸医案2则

陈光熙，李林鹏，蔡俊笙，刘幸明，程志安

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510405

附子理中丸是在《伤寒论》理中丸的基础上加附子演变而成，最早见于宋代《阎氏小儿方论》，并记载于同时期的《太平惠民和剂局方》。组成：附子炮去皮，干姜炮，人参去芦，甘草炙，白术各三两，上为细末，炼蜜为丸，每作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎至七分，稍热服之，空心食前[1]。功效：温阳祛寒，益气健脾。主治：脾胃虚寒或脾肾阳虚证。如下利清谷，恶心呕吐，畏寒肢冷或者霍乱转筋。现用于肠炎、腹泻、胃炎、胃溃疡、咳嗽、呃逆、糖尿病、高血脂等[2]。方解：方中干姜、附子大辛大热，温中散寒；人参甘而微温，补气健脾；白术健脾燥湿；炙甘草甘温，益气补中。所谓附子无姜不热，干姜附子合用则温里散寒之力愈强；白术人参合用则健脾之力倍增。诸药相合，温补并行，共奏温阳祛寒、益气健脾之功[3]。因此，附子理中丸在临床上用于治疗中焦虚寒、阳虚而致的发热，效果甚佳。兹介绍笔者运用附子理中丸医案2则，以求抛砖引玉。

1 发热

曾某，男，52岁，2016年12月29日因出血性中风后认知下降、四肢乏力伴发热1年余入院。患者2016年1—7月于外院住院，康复期间反复发热，最高体温39.0℃，查结核杆菌γ干扰素、结核杆菌、血沉、C反应蛋白等相关检查，未见阳性指标。入院后反复发热，体温波动在36.7～39.0℃，夜间热甚，以凌晨2点温度最高，清晨体温开始下降，下午体温逐渐恢复正常，住院期间常规予以抗感染、冰敷、补液等治疗，发热未见好转。前医认为本病病机为阴虚内热，治以养阴清热，先后予以白虎加人参汤、青蒿鳖甲汤加减等治疗，热势未见好转。

2017年1 月7日一诊：患者神清，精神差，身体粗壮，言语尚清晰，发热情况同入院时，纳眠一般，四肢乏力，下肢为重，且四肢冰冷，舌淡、苔白腻稍厚，脉沉弱。诊断为内伤发热，证属阳虚，治以温补中阳、行气燥湿化痰为法。方以附子理中丸加减。处方：熟附子、干姜、茯苓各15 g，白术30 g，炙甘草5 g，砂仁20 g，法半夏10 g，1剂，当晚煎煮后即服，嘱值班医生停用冰敷，停补液。

1月9 日二诊：1月7日晚上体温由39℃降至37.0℃。1月8日未予中药，体温在正常范围内波动；查患者苔白微腻但较前变薄，脉沉弱。热势已退，效不更方，继续予上述原方3剂。并嘱患者平时禁食生冷，以护中阳。

1月12 日三诊：患者过去3天体温正常，未诉明显不适，予出院继续康复治疗。随访3月，体温未反复发热。

按：久病发热不可滥用冰敷等物理降温，冰敷降温原为临床高热的快速降温法之一，只可救急，不可久用，久用必伤阳气。《素问·生气通天论》曰：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气一伤，百病由生[4]。此外，患者身体粗壮，发热当为高热，今发热最高为39.0℃，热势不高。加之发热1年余，迁延不愈，经曰：“久病必虚”，病性当属虚。患者发热夜间热甚，白天热退，虽时值冬日，但广州白天温度仍达25℃，晚间低至12℃，白天阳气盛助阳抑阴，故白天热退，夜间寒气重助邪，正邪交争，故夜间热甚。患者发热，四肢冰冷，无鼻塞流涕，无恶寒身痛，舌淡苔白腻稍厚，脉沉弱，知其为阳虚发热，病位在中焦，而非阴虚。《医法圆通》云：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。”故前医用养阴清热之品无效，其因在此。

2 腹泻

胡某，男，32岁，2015年12月10日因“反复腹泻1周”就诊。患者近1月每天早晚服用鲜榨橙汁1杯，1周前突然出现腹泻，呈水样便，每天5～6次，肠鸣音亢进，腹痛即泄，泄下痛减，形寒肢冷，腹部喜暖；舌淡、苔白，脉沉细。患者为医生，查血常规、血沉、粪便常规、痢疾、霍乱弧菌未见异常；自行服用蒙脱石散、黄连素2天，腹泻未见好转，后补液治疗3天腹泻未见明显好转，遂求治于笔者。诊断：泄泻，证属中焦虚寒。治以温中健脾，扶土制水为法。方以附子理中丸加减，处方：制附子(先煎30 min)、干姜各15 g，白术、党参、炙甘草各10 g。3剂，水煎服，每天1剂。嘱患者忌生冷，注意保暖。

3天后复诊：诉当日服药后腹泻减至3次，第2天减至2次，现已无腹泻。后患者天冷未敢再喝橙汁。随访1月，未再出现腹泻等不适。

按：鲜榨橙汁补充维生素C本无过，然时值冬日，须知冬日阳气已内藏于体内，此时服用生冷之物本应慎重，然患者每天一杯橙汁下肚，如寒水侵袭中焦，先伤中阳，后伤肾阳。先天后天一伤，则呈土崩之势，泻而不止。患者年富力强，阳气正盛，故喝橙汁一月余方出现腹泻稀水样便，形寒肢冷，腹部喜暖，舌淡，苔白，脉沉细等中焦虚寒、土不制水之证，《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。[5]”故此时以附子理中丸治之，可使寒去而脾运，阳温而泻止。