快速康复外科理念下骨折患者营养管理的研究进展

孟钰童，高 远，张里程，刘建恒，唐佩福

解放军总医院 骨科，北京 100853

骨折通常由于暴力创伤导致，其治疗难点在于骨折本身及其复杂的合并症，若不能恰当处理，易引发一系列问题，影响骨折愈合，延长康复时间，甚至威胁生命[1]。因此，需要针对骨折患者临床特点制订恰当的围术期管理方案。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)技术的不断发展为该难题提供了解决方案。ERAS始于20世纪90年代末期，由丹麦哥本哈根大学的Kehlet[2]提出。ERAS是一种基于循证医学证据的围术期多模式、多系统协同干预措施，可维持身体内环境平衡和器官功能，减轻患者围术期生理、心理应激反应，实现术后快速康复、减轻痛苦、早期恢复患者正常生活的目的[3-4]。临床越来越关注对创伤及外科手术所致应激因素的控制，可维持机体内环境的稳态[5]。目前，ERAS已逐渐应用于多个领域，如普通外科、妇产科、胸外科、泌尿外科等，并制订了相应的ERAS指南或共识[6]。ERAS将为临床团队的所有成员，包括外科医生、内科医生、护理人员、麻醉医生、康复师、营养师等提供明确的指导。只有各科室的医生全力合作，发挥各科优势，根据ERAS原则系统地治疗，才能保障ERAS在临床的顺利开展。本文将简述ERAS在骨科的发展，并针对骨折患者营养管理相关研究进展进行综述。

1 骨科ERAS研究现状

目前国内外在骨科手术领域已相继开展围术期ERAS管理的研究，取得了令人欣慰的效果[7-8]。以骨科髋膝关节置换手术为例，ERAS流程可以贯穿围术期的术前、术中、术后[7-9]。在术前准备过程中主要关注术前宣教、心肺功能评估、胃肠道准备、抗血栓治疗、预防性镇痛、创面治疗等[10]；在手术中关注麻醉方式、切口及术式的选择、体温控制、体液管理、引流管放置等；术后关注镇痛、血糖控制、营养支持、综合护理等[11]。同时，ERAS致力于简化手术流程，从卫生经济学角度考量，在提供经济、可靠的手术方案同时，保证患者的满意度和临床预后。

此前对骨科关节置换患者ERAS方案的研究表明，通过多模式、多系统协同干预，患者住院时间有效缩短。从中期来看，一项纳入4 500例髋关节和膝关节置换术的观察性研究显示，在引入ERAS治疗方案后，2年死亡率明显降低，再手术率降低[12]。但尚无针对骨科ERAS的长期研究报道。目前，国际ERAS协会正在编写髋关节和膝关节置换ERAS指南。除此之外，针对其他骨科疾病的ERAS管理，虽然有一定的研究，但由于相关循证证据缺乏，尚未形成成熟的管理规范或临床指南，骨科ERAS管理任重而道远。

2 基于ERAS的骨折营养管理研究现状

2.1 营养评估 围术期营养是一个重要的问题，但常常被临床医生忽视。在过去的20年中，关于营养不良与手术结局关系的研究层出不穷。对于创伤患者来说，营养储备不足，耐受能力差，创伤及手术应激反应会改变机体激素、代谢、免疫系统的内环境稳态，造成严重的高分解代谢状态。高分解代谢状态一方面会动员人体储备能源物质，如糖原、骨骼肌等，造成患者肌肉力量丢失，影响手术后肢体功能恢复[13]；另一方面蛋白质分解，导致负氮平衡，免疫抑制，增加围术期并发症的风险[14-16]。因此在骨折患者ERAS营养管理中，营养评估是重中之重。

有研究推荐入院24 h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估[17]。传统观念推荐将白蛋白和前白蛋白作为营养评价指标[18]。有研究对50岁以上的老年髋部骨折患者营养相关实验室指标进行分析，发现白蛋白和前白蛋白水平偏低是患者30 d内再入院的风险因素[19]。然而有研究认为占人血清蛋白半数以上的白蛋白和前白蛋白虽然能够在一定程度上反映机体的营养状况，但急性期反应下炎症、血管通透性改变，加之白蛋白合成减少，急性期蛋白及免疫蛋白合成增加，因此白蛋白和前白蛋白水平对创伤应激状态下的营养评估并不可靠[20]。基于此，北美外科营养协会推荐对患者进行广泛的多因素营养评估，如关注近期饮食情况、体质量及近期体质量变化等指标，不推荐仅关注C-反应蛋白、白蛋白等血清学指标[21]。

对于骨折患者，临床有多种技术成熟的营养评估工具可供选择，主要包括营养风险筛查量表(nutritional risk screening，NRS-2002)、微营养评定简表(mini nutrition assessment-short form，MNA-SF)、微营养评定长表(mini nutrition assessment-long form，MNA-LF)、营养不良通用筛查工具 (malnutrition universal screening tool，MUST)等[22-24]。有研究对65岁以上老年髋部骨折患者使用以上工具进行营养评估，并对住院时间、并发症、再入院率、死亡率等指标进行相关分析，发现NRS-2002、MNA-SF、MUST三项评分均能够有效评估骨折患者的营养状况，但只有MNASF能预测再入院率和死亡率[25]。有研究对比了MNA-SF和MNA-LF对65岁以上老年髋部骨折预后的预测效果，发现二者均能有效预测患者短期和长期死亡率，MNA-LF对活动和生活功能的预测效果更佳[26]。

2.2 禁食与进食管理 为防止骨折患者手术麻醉过程中可能出现的呕吐和误吸，大部分医院一直实行着手术患者“禁食过夜”的传统，全麻患者至少需要在术前8 ～ 12 h停止进食。但近年来临床医生逐渐意识到该传统的弊端，术前长时间禁食会加速糖原的消耗，骨骼肌丢失，肠黏膜功能改变，严重者可能造成术后胰岛素抵抗。与传统术前长时间完全禁食的观念不同，美国麻醉医师协会在最新的指南中建议，诱导麻醉2 h前可以口服清液饮食[27]。有研究对髋部骨折患者术前使用糖类补充剂的情况进行分析，发现糖类补充剂并不会延长胃排空或增加误吸的风险，术前短时间内可安全使用，预防长时间禁食后代谢紊乱造成的康复缓慢[28]。另一项临床研究对比了髋部骨折脊髓麻醉术前2 h应用糖类补充剂与完全禁食状态下患者的小肠蠕动能力，研究发现术前2 h应用糖类补充剂患者术后小肠蠕动能力明显优于术前完全禁食者，证明术前2 h应用糖类补充剂可以有效预防由于胃肠蠕动差导致的恶心呕吐、腹胀腹痛[29]。同时该研究也提出术前应用糖类能够有效减轻术后肌肉丢失，降低肌肉减少症的发生风险[29]。一项针对创伤应激小鼠模型的动物试验表明，术前使用糖类补充剂能够有效改善术后消化道功能、增加术后进食、缓解分解代谢状态[30]。最新循证医学证据推荐择期手术患者应避免术前长时间禁食，术前使用糖类补充剂能够有效降低术后胰岛素抵抗发生率，缩短住院时间，且并不会增加呼吸系统并发症的发生率[31-32]。除规范化的糖类补充剂外，美国麻醉医师协会指南将可口服清液的范围放宽至水、无果肉果汁、碳酸饮料、茶、咖啡等[27]。由于临床可行性、安全性、有效性，术前规范化应用糖类补充剂已成为ERAS流程的重要部分。

对于骨折患者来说，手术术后进食管理较普通外科胃肠手术宽松。在大多数情况下，手术后应尽早给予肠内营养，无需行胃肠减压、延迟进食[33-35]。手术患者在围术期摄入适当的以蛋白质为主的营养，有助于维持蛋白质的合成、分解、平衡，缓解创伤及手术引发的应激反应，避免蛋白质流失，维持肌肉力量和细胞功能[36]。对于择期手术患者来说，术后早期进食能显著缩短住院时间，降低术后感染发生率，改善临床预后[37-38]。但术后早期肠内营养并不绝对，应根据个体的耐受性及手术类型来调整肠内营养的剂型和摄入量，防止发生术后恶心呕吐[39-41]。

2.3 微生物制剂 肠道微生物在肠道营养、代谢、免疫等过程中发挥着重要作用。对于骨折患者来说，创伤及手术会破坏肠道微生物的平衡，乳酸杆菌、双歧杆菌、梭状杆菌等细菌比例下降，从而改变肠道代谢和肠道免疫功能[42-43]，因此维持肠道微生物的平衡对ERAS具有重要意义。

目前临床上微生物制剂广泛应用于内科，以治疗便秘、功能性消化不良等消化系统疾病，仅有少量研究报道其用于外科创伤患者。有研究证实，对于桡骨远端骨折患者，辅助乳酸菌治疗组相比对照组能更有效地改善疼痛、加速功能恢复、提高握力，加速骨折愈合[44]。在围术期应用益生菌或益生元还可以预防急性外科并发症，如败血症、肠梗阻或术后伤口感染。有研究在严重创伤患者中应用合适的益生菌，发现患者ICU住院时间明显缩短，术后并发症明显减轻[45]。其效果还通过动物实验进一步证实，乳酸菌对骨折固定后骨髓炎大鼠模型有显著的治疗效果[46]。有研究提出，合生元相比于益生菌或益生元能更有效地降低感染性并发症的发生率和严重程度，缩短抗生素治疗时间[47]。临床安全性方面，有一些研究对围术期患者使用肠道微生物制剂的效果产生质疑，称益生菌可能会增加胃肠手术患者败血症或其他不良反应的发生风险，其临床有效性尚不确定[48]。但目前尚无针对骨科手术患者使用益生菌或微生物制剂的严重不良反应报道。微生物制剂选择方面，大多数研究将乳酸菌作为首选[44]。部分其他学科研究纳入了双歧杆菌，但骨科未见报道[49]。

微生物制剂对于骨折患者围术期具有极大的应用价值和广阔应用前景，但仍需进一步深入的研究。

3 结语

ERAS理念在全球研究者的共同努力下已经取得一定的进展，根据已有的循证医学证据进行的术前准备、营养控制、应激控制手术、术后镇痛、围术期护理、康复训练等措施不断完善，以求实现“无应激、无痛、无风险”的治疗目标。截至目前，以快速康复为目的的骨折患者营养管理的相关研究经验还在不断积累，围术期营养管理的各项因素尚需进一步完善，有待进一步临床研究及系统评价验证。

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