柴胡桂枝干姜汤加减治疗便秘医案2则

欧永胜，马金妹 指导：薛鸾

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080；2.上海市崇明区第三人民医院，上海 202150

柴胡桂枝干姜汤方出自张仲景《伤寒论》，该方由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、煅牡蛎、炙甘草等7味药物组成，原方是针对少阳枢机不利而兼水饮内结之证，其功用除具有和解少阳之外兼具温化中焦之能。通过对前人经验的学习，逐渐认识到本方所治之症不仅限于外感病，在内伤杂病治疗中同样具有应用的价值，今将临床中应用本方治疗2则便秘案例的经验与各位同道分享。

例1：魏某，男，25岁，2017年4月15日初诊。患者近2月以来便秘，大便黏腻，4～5天1次，每次如厕需30 min左右，同时伴盗汗，心情急躁，口中腥味，口干欲饮水而不多，上腹部稍有胀闷不适，小便时黄时清，无口苦、胸闷、发热、恶心、呕吐等症，舌苔白腻稍厚，舌质淡红而胖大，脉沉细。平素有烟酒不良嗜好史，有慢性支气管炎病史10余年，受凉后时有咳痰，就诊时无明显发作。结合患者四诊资料，考虑该患者为气郁湿阻津停致气化不周，大肠传导失司而引起的便秘，属便秘之气秘者，拟方：柴胡桂枝干姜汤加桑叶、生决明子，处方：柴胡24 g，桂枝、干姜、黄芩各9 g，天花粉、决明子各12 g，煅牡蛎、炙甘草各6 g，桑叶15 g。5剂，每天1剂，水煎分2次服，每次200 mL左右。

4月20日二诊：患者服上方1剂后心烦、口干、盗汗症状消失，3剂后大便即顺畅解出，便质稍硬，5剂后仅余留口中腥味，舌淡红、苔薄白稍腻，舌体仍大，脉沉细，上方即效，二诊暂不更方，续开7剂，煎服法如前。

4月27日三诊：患者各症悉缓解，大便通畅如2月以前，每天1次，便质稍硬，口中腥臭味明显减轻，告知患者暂停药物治疗，忌烟酒等不良嗜好。2017年9月30日电话回访，得知一切正常，无明显不适。

按：观该患者脉证特点辨证为气郁湿阻津停之证，且其症候特点与《伤寒论·辨太阳病脉证并治》原文第147条文甚是对应，即“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”故以本方稍作加减予之，方中桑叶乃取其止汗之用，决明子亦可加强润肠通便之功，故可收预想之效。

例2：李某，男，24岁，2017年10月20日初诊。患者诉大便秘而不结已10年余，大便黏腻难解，自觉解出无力，大便3～4天1次，全身酸困，易疲劳，多眠睡，汗出正常，纳可，无腹胀，无明显恶寒、恶热，舌淡而胖大、边多齿痕、舌苔薄而水滑如鲶鱼之背，脉弦细，患者体格健壮，平素体健，喜食生冷之品，结合患者四诊资料，考虑为气虚气郁湿阻津停致大肠传化失常，属便秘之虚秘。拟方予柴胡桂枝干姜汤合枳术汤加减。处方：柴胡24 g，桂枝、黄芩各9 g，桃仁、天花粉、紫菀各12 g，桔梗、干姜、煅牡蛎、炙甘草、炒枳壳各6 g，生白术60 g。5剂，每天1剂，水煎分2次服，每次200 mL左右。

10月26日二诊：上方5剂后患者诉服药期间每天大便保持1～2次，质稍干结，全身乏力感消失，患者另诉多年之饭后困乏感亦明显减轻，要求再服中药。舌质淡红、苔薄白，脉细滑尺脉稍弱，拟方在前方基础上加补肾通便之肉苁蓉，处方：柴胡24 g，黄芩、桂枝各9 g，干姜、炒枳壳、煅牡蛎、桔梗、炙甘草各6 g，生白术60 g，天花粉、桃仁、紫菀各12 g，肉苁蓉15 g。5剂，每天1剂，水煎分2次服，每次200 mL左右。

11月30日三诊：患者诸症悉除，大便每天1次，便质正常，解出有力，患者数年之疾顷刻之间难以根除，告知继续上方服之，同时戒除喜食生冷习惯。

按：患者嗜生冷之品，每多伤及脾胃之气，是以出现大便秘而不结、解出无力等症，取柴胡桂枝干姜汤合枳术汤温中理气以复脾胃升降之能而后能推陈致新。方中重用生白术运中化湿兼能通便，是为标本同治之药；紫菀、桔梗调理上焦之气以助肺之肃降，是以取“上焦得通，津液得下，胃气因和”[1]之意；桃仁润肠以通便。

临床中初次留心于柴胡桂枝干姜汤通便之用起于笔者一次服本方后出现腹泻的经历，事后查阅相关文献资料后始知确有以本方通便之先例，我国著名经方家胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》中言：“柴胡桂枝干姜汤利于大便干……大便偏溏，用它(指柴胡桂枝干姜汤)是要泻的。”后观山西中医学院王张艳[2]宗其师田雨河先生经验以本方为主治疗1例顽固性便秘患者，并认为本方可“温暖中阳的同时又振奋全身之阳气”，故能复中焦之升降，使清升浊降，推陈而致新，便秘之症自然迎刃而解，是故不治便秘而便秘自愈。考柴胡一药在《神农本草经》列居上品，明言其有“推陈致新”之用，为本方治“微结”之主药，方中桂枝、干姜辛热温通以复脾胃升降之能，天花粉配牡蛎为张仲景止渴之对药，二者合用能增液除烦，且在《滇南本草》中言天花粉具“下气”之功，故天花粉配牡蛎有润下通便之用[3]。本方原为少阳枢机不利而设，而足少阳胆乃中正之官，《内经》言“凡十一藏取决于胆也”，是以调节少阳枢机而能助大肠传化糟粕。通过以上2案体会有三：其一，本方应用时根据仲景原方各药量比例来处方时效果方著，此处笔者常取古之一两按今之3 g换算；其二，本方适用之便秘的基本病机为气郁湿阻津停，仲景以本方来治疗“胸胁满微结”之证，而现今移治于大便秘结之症，无论新久皆可斟酌选用，但须注意临证加减，务求“病皆与方相应者，乃服之”(《伤寒论》)，该方中干姜、桂枝虽为辛热之品，然不失《内经》之“肾苦急，急食辛以润之”之意；其三，便秘虽属小疾，然治不得法常成缠绵不愈之症，故为医者不可不细察。本病变化虽多然总不离阴阳、寒热、虚实六字，临证中当恪守此六字，虚者补之以通，实者泄之以通，总以调畅传化之机为要。