单纯针刺治疗不孕症的临床研究新进展*

武明霞，鲁 海，张春红

1天津中医药大学，天津 300193;2天津中医药大学第一附属医院

不孕症是指女性无避孕，正常性生活12个月以上而未孕［1］。其临床症状除不孕之外，还表现出焦虑、沮丧、抑郁等情绪紧张症状，严重影响工作和生活［2］。80年代中末期WHO的一项国际标准化不孕症夫妇调查结果显示：不孕症在发达国家的患病率约为5%～8%，在发展中国家的一些地区其发病率高达30%，且发病率有逐年上升的趋势［3］。2010年WHO的一项健康普查显示：20～44岁的女性约 1.7%～1.9%存在不孕风险［4］。目前，现代医学对于不孕症的治疗主要包括药物治疗、手术治疗及辅助生殖技术治疗［5］，尚存在药物剂量不易控制、长期服用引起副反应、药物代谢影响肝肾功能、手术经费较大等问题［6］，由此突出了中医治疗不孕症的优势。针刺作为中医的重要组成部分，治疗不孕症副作用小，疗效较好，尤其对排卵功能障碍型不孕症疗效显著［7］。部分不孕症由下丘脑-垂体-性腺轴功能异常引起，而针刺可通过调节该轴的功能治疗不孕症［8-9］。相关临床研究表明，针刺可影响女性生殖内分泌系统，改善月经周期及相关症状［10］，且在改善女性内分泌水平上有持续治疗效应［11］。近年来，针灸治疗不孕症的相关综述［12-14］主要分析了针刺联合其他治疗手段治疗不孕症的临床疗效和作用机制，总结了不同针灸疗法治疗各类型不孕症的优势、不足及针灸治疗不孕症的选穴、手法特点。以上研究均未对单纯性针刺治疗不孕症做出分析，为了解单纯性针刺的不同选穴治疗不孕症的特点，为临床提供一定的参考，笔者总结近10年来单纯性针刺治疗不孕症的相关临床研究，综述如下：

1 常规腧穴为主针刺治疗不孕症

阿米娜等［15］对66例排卵障碍型不孕症患者进行3个月的临床观察，试验组针刺中极、关元、子宫、足三里、三阴交；对照组口服克罗米芬50 mg治疗，均进行6个月随访，结果示2组排卵效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)；2组受孕率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，流产率观察组较对照组低(P＜0.05)。提示针刺有促排卵作用，可提高排卵障碍型不孕症患者受孕率并降低其流产率。梁基源等［16］将70例排卵障碍型不孕症患者随机分为治疗组38例、对照组32例，治疗组采用补肾调冲针刺法治疗，施以捻转提插补法；对照组口服克罗米芬治疗，每日50 mg，连服5天。结果排卵率治疗组为89.4%，对照组为75.0%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。提示针刺促排卵优于西药组。马瑞芬等［17］对72例不孕症患者采用针刺中极、关元、子宫及双侧三阴交穴电针治疗，监测针刺前后其促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇（E2)的变化情况，结果针刺产生效应的时间因治疗前后激素水平变化的大小显现出差异，针刺后FSH、LH及E2激素水平呈不同程度的升高；针刺前后单、双相BBT比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；针刺达标优势卵泡促进排卵，显效46例，促排率达63.89%。汤海霞等［18］观察针刺关元、气海及双侧三阴交、足三里为主治疗黄体功能不全型不孕症患者85例，基础体温上升第2天开始治疗，每个月连续治疗8～10天，治疗3～12个月。结果痊愈率36.47%，好转率54.11%，无效率9.41%，总有效率为90.58%；治疗前后孕酮(P)、催乳素(PRL)、E2的变化比较均有统计学意义(P＜0.05)。提示针刺可改善女性激素水平，提高黄体功能。张丹［19］将50例排卵障碍型不孕症患者随机分为试验组与对照组，每组各25例，试验组以卵巢、血海、三阴交、足三里为主穴治疗，其中卵巢穴施以搓柄提插法，余穴得气后采用平补平泻法。对照组口服枸橼酸氯米芬片治疗。结果总有效率试验组为96.0%，对照组为76.0%，其差异有统计学意义(P＜0.05)；各激素水平治疗后2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组患者排卵成功率为80.0%，高于对照组40.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 常规腧穴配合辨证选穴针刺治疗不孕症

宋淑华［20］选择不孕症患者50例，选取双侧子宫穴、关元穴，“烧山火”针刺手法配合呼吸补泻补法治疗，每个月经周期进行4次治疗，结果总有效率达96%。提示针刺子宫及关元穴，并配合烧山火针刺手法可有效提高肾阳虚型不孕症患者的妊娠率。王偲婧等［21］将69例不孕症患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予辨证针刺治疗，以曲泉、阴陵泉、地机、蠡沟、三阴交、足三里、子宫为主穴，肾阳虚者加肾俞、命门；肾阴虚者加太溪、肾俞；肝郁者加太冲；痰湿者加丰隆；血瘀者加血海，诸穴均采用平补平泻法。对照组口服中药促孕方，2组均治疗6个月。结果妊娠率治疗组为46.88%，对照组为34.38%，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组、对照组月经症状总有效率分别为87.50%和75.00%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治愈时间2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示辨证针刺治疗不孕症的疗效与中药相当，但在治愈时间上优于中药。周超华［22］将105例不孕症患者分为观察组、对照组各51例，观察组采用腹针配合董氏针法，气滞者配合太冲，肝肾亏虚者配合肝俞和肾俞，对照组口服克罗米芬，并在卵泡达排出标准后予HCG诱导排卵，结果显示观察组妊娠率35.29%、总有效率90.20%，对照组妊娠率19.61%、总有效率68.63%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；子宫内膜厚度及总睾酮、雌激素水平改善情况，观察组优于对照组(P＜0.05)。

3 分期选穴或配合辨证选穴针刺治疗不孕症

刘静等［23］将60例排卵障碍型不孕症患者随机分为观察组与对照组(各30例)，观察组采用卵巢周期疗法并进行辨证针刺，即经后期选气海、太溪、子宫穴；经间期选合谷、中极、卵巢穴；经前期选肝俞、脾俞、肾俞穴。其次根据患者证型选穴，肾虚者加命门；肝郁者加太冲；血虚者加足三里；痰湿者加丰隆；血瘀者加血海。对照组连续服用罗元恺教授罗氏促排卵汤，亦随症加减。2组均治疗3个周期。结果第3周期排卵率、卵泡发育等2组比较均有统计学意义(P＜0.05)；排卵率2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。提示针刺周期法联合辨证针刺法有较好的促排作用。Yang Hongwei等［24］观察针刺治疗黄体功能不全性不孕症的临床有效率，针刺组30例，以关元、三阴交、大赫、肾俞、次髎、足三里为主穴，经后期配太溪、照海；排卵期配太冲、血海、内关穴；黄体期配气海、血海穴；月经期配合谷、太冲、涌泉穴，再辅以辨证选穴。药物组20例口服克罗米芬治疗。2组均于第3、6个月经周期查血清E2、P。治疗3～6个月经周期后，总有效率针刺组为93.3%，药物组为70.0%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；妊娠率2组均为40.0%，差异无统计学意义(P＞0.05)；随访发现，药物组有2例妊娠患者自然流产，针刺组无流产；子宫内膜厚度、优势卵泡最大直径、BBT、血清E2、P等改善情况针刺组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明针刺可促排卵并改善黄体功能。

4 其他选穴针刺治疗不孕症

黄瑾莹等［25］将针刺四关穴诱发排卵障碍型不孕症患者100例，分为四关穴组、四关穴联合经验配穴组、经验配穴组3组，3组排卵率分别为79.2%、80.3%、75.4%，3 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；每一排卵周期平均针刺次数比较：四关穴组(2.5±1.0)次，四关穴加经验用穴组(2.2±0.7)次，经验用穴组(2.5±0.9)次。提示单纯针刺四关穴有排卵作用。任蓉等［26］将60例输卵管通而不畅的不孕症患者随机分为治疗组与对照组各30例，治疗组针刺外水道、外归来、血海穴，治疗组采用输卵管通液术治疗，2组均治疗3个疗程，并进行6～12个月的随访。总有效率治疗组为63.3%，对照组为26.7%；外周白细胞介素6(IL－6)、肿瘤坏死因子 α(TNF-α)及卵巢动脉血流参数治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

5 讨论

综上所述，针刺治疗不孕症在选穴上以关元、中极、三阴交、子宫及足三里等常规腧穴为主，辨证选穴主要以肾虚型配命门、肾俞，肝郁气滞型配太冲、三阴交；血瘀型配血海；痰湿型配足三里、丰隆为主；分周期选穴以经后期选气海、太溪、照海等穴以补益气血；经间期及排卵期选太冲、合谷、中极、卵巢等穴以疏肝调气；经前期选肝俞、肾俞等穴以补益肝肾；月经期配合谷、太冲、涌泉穴以通经调气为主。三者的疗效具体体现在针刺可不同程度地提高不孕症患者 FSH、LH、E2、P、PRL 等激素水平［17，18，22，24］、改变女性单相 BBT［17，18，23］、增加子宫内膜厚度［19，22，24］、促进卵泡发育［23-25］、改善卵巢动脉血流［26］等方面，从而改善女性子宫内环境、促进卵细胞的正常排出，提高妊娠率。

单纯性针刺治疗不孕症副作用小，其疗效有临床试验数据的支持。辨证选穴可为不同患者提供个性化治疗方案，可随时根据症状变化调整针刺腧穴，充分体现了中医的辨证论治思维。分期选穴又是常规选穴和辨证选穴的补充和发展，是基于女性生理周期的特点发展而来，对于不孕症的个体化治疗有临床意义。

纵观单纯性针刺治疗本病的临床研究，仍存在以下问题：研究数量较少、无统一选穴标准、临床评价指标不统一、细胞因子水平研究较少。在文献检索过程中发现，针刺联合灸法［27-29］、中药［30-31］、西药［32］及物理疗法［33］或综合法［34］治疗不孕症的临床观察较多，这可能提示单纯性针刺治疗不孕症与多法联合治疗不孕症比较，存在一定的局限性，或是导致单纯性针刺治疗该病临床研究较少的原因。此外，情绪焦虑是引起不孕症的原因之一，亦是不孕症伴随症状，Caroline Smith［2］等人通过一项平行随机对照试验研究证明针刺可通过缓解不孕症患者的焦虑情绪达到治疗不孕症的目的。笔者认为，在不孕症的治疗中，除调节内分泌水平外，通过针刺缓解不孕症患者的焦虑情绪，可能会提高针刺治疗不孕症的临床疗效。同时，随着中医序贯疗法的发展，针刺序贯疗法在辅助生殖技术中的应用也越来越多［35］。因女性生理周期分期明确，在治疗过程中，应以辨证论治为基础，注重分期治疗，同时改良和发展针刺手法，序贯疗法或可提高针刺治疗不孕症的临床疗效。相关研究表明，针刺可通过激活“神经-内分泌-免疫网络”(NEI 网络)系统，维持人体的自稳态［36-38］，其中神经与内分泌网络与女性下丘脑-垂体-性腺轴存在密切的联系［39-41］，因此临床研究中除基于性腺轴外，于NEI网络系统寻找新的观测指标，从细胞因子水平研究单纯性针刺治疗不孕症的机制，或可为针刺治疗不孕症提供新的思路。

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