普通成人病房病情评估量表的研究进展*

王丹丹 ，柏亚妹，徐 玮，宋玉磊

南京中医药大学，江苏 南京 210023

病情评估量表是一种客观判断病情的工具，它不仅可以快速准确的诊断疾病，还有助于判断疾病的预后转归，并且降低医疗风险。病情评估量表起源于20世纪70年代的重症监护［1］，例如急性生理与慢性健康评分(Apache)［2］、死亡概率模型(MPM)［3］和序贯器官衰竭评估(SOFA)［4］等都是在重症监护病房制定并验证的；20世纪80年代急诊医学借鉴使用这些量表并加以改进，最终使这些量表逐渐普及；20世纪90年代部分专科有了自己相应细致的评估量表，例如儿童死亡率危险量表(PRISM)［5］、外科手术死亡率量表和损伤严重程度量表等。而针对普通成人病房病情评估的量表研究刚刚起步，虽然部分量表如APACHEⅡ、简单临床评分(SCS)［6］、早期预警评分(EWS)［7-8］等已经在普通成人病房尝试运用，但仍存在不足。笔者就目前临床上尝试用于普通成人病房的量表做一个综述，以期探索适用于普通成人病房的病情评估量表。

1 国外量表的研制与应用

国外病情评估量表的研究主要集中在精确预测病情变化和简便快捷获取信息两方面。以精确预测病情变化为主的量表包括APACHEⅡ、MPM、PRISM和SOFA量表等，主要适用于重症监护和部分专科；以简便快捷获取信息为主的量表包括简单临床评分、早期预警评分、快速短时间生理量表和快速急诊医学量表等，主要适用于急诊。而这其中可以尝试运用于普通成人病房病情评估的量表主要有APACHEⅡ、简单临床评分、早期预警评分、快速短时间生理量表和快速急诊医学量表。

1.1 以精确预测病情变化为主的量表

1.1.1 急性生理和慢性健康状况评分量表(Acute Physiology and Chronic Health Evalu-ation，APACHE) 此量表包括3个领域20个条目，内容涵盖年龄评分、慢性疾病、格拉斯哥评分、生化指标等，分为4级，0～8分为A级病情较轻，9～20分为B级病情比较危重，21～35分为C级病情危重，≥36分为D级病情极危重。急性生理和慢性健康状况评分(APACHE I)起源于1981年，由William等人历经3年，分析2 000份病例制定而成，主要用于重症监护患者的分类及病情评估。但是由于APACHEⅠ项目繁多、计算复杂等缺点，Knaus等［2］对其进行了删减，重新调整权重，由此衍生了APACHEⅡ。量表涵盖的项目较客观全面，具有高度灵敏性和阴性预测价值，是目前ICU应用最广泛的一个量表。王仲等［9］发现，APACHEⅡ评分变化幅度在并发症的预测方面具有使用价值，说明该量表对患者病情变化具有敏感性。

1.2 以简便快捷获取信息为主的量表

1.2.1 快速短时间生理量表(RAPS) RAPS量表1986年由Rhee等［10］首次制定，包括脉搏、血压、呼吸频率和格拉斯哥昏迷评分(GCS)4个条目，总分0～16分，该量表最初主要用于评价院前或住院期间患者转运的风险，是一个动态的评分系统［11］，它可以在患者转运前、转运中和转运后分别进行评估，患者到达目的医院4小时内通过选取量表各项最差值进行评价。Polita等［12］研究发现RAPS在预测外科创伤死亡率方面的能力与APACHEⅡ类似。此外，Shun Y等［13］将RAPS量表应用于普通成人病房感染患者的回顾性队列研究，发现该量表具有一定的病情预测能力。RAPS量表的优点是评价指标简单易于获取，但这也恰恰制约了它的灵敏性，由于没有进行进一步细致的评价指标，使得RAPS量表在预测患者的病情变化方面还不够完善。

1.2.2 快速急诊医学量表 (REMS) REMS量表由瑞典学者 Ollson 等［14］2004年制定，包括年龄、脉搏、血压、呼吸频率、血氧饱和度和格拉斯哥昏迷评分(GCS)6个条目，总分 0～26分。Bucut等［15］在土耳其三家教学医院进行的前瞻性、多中心队列研究时，比较了REMS和改良的早期预警评分(MEWS)在住院死亡率方面的差别，发现REMS在患者病情预测方面优于MEWS，提示REMS具有较好的病情预测能力。Ghanem等［16］将REMS应用于大内科败血症死亡率的预测，取得了较好的效果。但也有学者［13］提出不同意见，认为REMS对患者病情分级效果欠佳。

1.2.3 早期预警评分 (EWS) EWS量表由Morgan等［17］1997 年制定，包括心率、呼吸频率、收缩压、体温和意识5个条目，评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点。＜5分者大多不需住院治疗，≥5分者有潜在危重病危险，＞9分者死亡危险明显增加。最初的设计目的是为了更好地识别急诊患者中潜在的危重症者，但有研究表明其特异性较差［18］。于是学者对该量表进行不断修正，先后形成改良的

早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)［19］和标准的早期预警评分(Standardised early warning scoring system，SEWS)［20］，其中MEWS应用范围较广，且其证据等级最高，属于二级证据水平［1］。之后有研究表明［13］MEWS 在疾病早期具有病情预测的能力，但在发病后的12～72小时内缺乏敏感性。Pryther等［21］随后在MEWS的基础上，利用现代电子手段建立了生命体征数据信息采集系统，在原先基础之上增加了血氧饱和度这一指标，形成了VitalpacMEWS量表(Vital-PAC Modified Early Warning Score)，该量表在经过长达5年的临床研究后已被证实能够适用于大多数普通病房患者的病情评估，但在患者分级能力方面还存在不足［22］。

1.2.4 简单临床评分(SCS) SCS量表由爱尔兰Kellett等［23］于2006年制定，包括6个领域13个条目，内容涵盖年龄、收缩压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度、糖尿病、呼吸困难、新近中风、心电图异常、精神状态改变等，分为5级，0～3分A级微风险，4～5分 B级低风险，6～7分 C级中风险，8～12分D级高风险，＞12分E级极高风险。最初目的主要是用来预测急诊患者近期尤其是30天的死亡率。它的优点是可以简单快速的对患者进行病情评估，且其病情分级能力和校准能力都非常高。Li JYZ等［24］于2011年将SCS应用于急诊全科患者，发现它具有很好的患者结局预测功能，因此提出了将SCS应用于普通成人病房的设想。随后，Shun Yu等［13］将该量表应用于普通成人病房感染患者的病情评估研究，取得了一定的效果。

2 国内量表的研制与应用

我国病情评估量表的研制相对较少，针对普通成人病房病情评估的量表更是有待开发。目前，国内临床使用的病情评估量表基本都引自国外，其中最常用的是ApacheⅡ量表、简单临床评分和改良的早期预警评分。

2.1 国内汉化量表的应用 国外量表在国内的本土化研究主要集中在重症监护、急诊方面，其中ApacheⅡ、SCS和MEWS等量表的应用已拓展至普通成人病房。蔡虻等［25］采用APACHEⅡ量表来评估普通成人病房患者的病情严重度，认为APACHEⅡ量表在普通成人病房具有一定的普适性，而且对患者也有一定的分级能力；邓腊明等［26］将SCS评分应用于急诊全科，通过对快捷性、精确度以及患者预后3方面比较，得出SCS评分更适用于急诊全科患者早期预后评估；张晨等［27］在外科病房对MEWS评分进行了检验，发现MEWS评分在一定程度上可以反映外科术后患者的病情危重程度，说明该量表对病情变化具有一定的敏感性。

2.2 国内自行研制量表的应用 丁俊琴等［28］于2015在李玉乐等［29］构建的分级护理标准要素的13项内容基础之上，参照APACHEⅡ和MEWS评分方法进行赋值，研制出疾病严重程度评价量表，共包括十项内容：体温、收缩压、呼吸、脉搏或心率、血氧饱和度、意识、进食情况、年龄、疾病性质和基础疾病，并分别给予赋值。≥12分为特级护理，7～11分为一级护理，2～6分为二级护理，0～1分为三级护理。该量表符合我国患者病情评估的临床实际需求，具有较好的实用价值，但因其只在一家医院进行了验证，因此它的适用性还需进一步的多中心研究证实。

3 普通成人病房病情评估量表的思考与展望

上述6个量表都已经有研究证实可以应用于普通成人病房，但各有优缺点。APACHEⅡ虽应用最广、预测价值高，但存在计算繁琐等缺点，研究者可以尝试对APACHEⅡ进一步简化改良，减少临床不易获取的指标，相应增加本土化和敏感性条目，将简化后的量表应用于普通成人病房进行大规模验证，观察其病情分级与病情预测能力是否依然具有灵敏性。RAPS是在APACHEⅡ的基础上提取可以快速获得的变量形成，它虽然可以快速评估病情，但却对病情预测的敏感性不够。MEWS评分的证据等级最高，但只对早期的病情评价有意义。而REMS是在RAPS基础上加上年龄和血氧饱和度形成，其不足之处是无法准确对患者的病情进行分级。SCS［1］的病情分级能力和校准能力最好，虽然目前还有待于在普通成人病房进行大规模的应用，但仍然是一个很好的尝试，我们可以在此基础之上增加相关敏感指标，使其病情的覆盖面更加广泛，并可以尝试将改良后的SCS量表用于普通成人病房进行临床验证，进一步检测其病情分级和预测能力。疾病严重程度评价量表是国内为数不多自制的关于普通成人病房病情评估的量表，符合国内患者病情评估的实际需求，但是还有待于进行多中心临床验证。

鉴于目前适用于临床普通成人病房的量表各有利弊，我们应借鉴它们的优点，研发出适合我国普通成人病房本土化的病情评估量表，这是将来的发展趋势。研制量表时需考虑如下几方面因素：1)敏感性。量表对病情的分级以及预测能力越好，其价值越高，例如ApacheⅡ的病情预测能力和SCS的病情分级能力都很好，我们在自行研制量表时应该借鉴使用它们的优点。2)普适性。由于普通成人病房病种广、病情杂，所以在制定量表时要考虑其普遍适应性。虽然部分量表如RAPS等在外科有一定的普适性，但是否适用于普通成人病房病情评估以及应用之后效果如何还需进一步研究。3)简便性。在临床实际工作中我们需要反复对患者病情进行评估，因此量表信息获取的便捷度显得尤为重要。APACHEⅡ量表虽然具有一定的普适性，但条目较多，操作复杂，评估时间长，给繁重的临床工作增加负担。我们可以借鉴SCS量表简便快捷、条目清晰全面和快速评估等特点。4)证据性。上述6个量表中，只有MEWS量表的证据等级是二级，其余都是三级，由此可以看出目前临床上使用的量表可信度还有待进一步提升，这也提醒我们在自行研制量表时可以借鉴MEWS量表制定与验证的方法，使得量表可信度更高，评估效果更好。总而言之，只有经过缜密的设计、检验、评价和修正，综合敏感性、普适性、简便性和证据性的量表才能达到有效评估普通成人病房病情的目的。

参考文献

［1］BrabrandM，Folkestad L，Clausen NG，et al.Risk scoring systems for adults admitted to the emergency department:a systematic review［J］.Scandinavian Journal of Trauma，Resuscitation and Emergency Medicine，2010，18(1):1-8.

［2］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ:a severity of disease classification system［J］.Critical Care Medicine，1985，13(12):818-829.

［3］Lemeshow S，Teres D，Klar J，et al.Mortality Probability Models (MPMⅡ)based on an international cohort of intensive care unit patients［J］.JAMA 1993，270(20):2478-2486.

［4］Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA(Sepsis-re lated Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine［J］.Intensive Care Med 1996，22(7):707-710.

［5］Khajeh A，Noori NM，Reisi M，et al.Mortality risk prediction by application of pediatric risk of mortality scoring system in pediatric intensive care unit［J］.I ranian Journal of Pediatrics，2013，23(5):546-550.

［6］Yadav K，Singh M，Griwan MS，et al.Evaluation of POSSUM and P-POSSUM as a tool for prediction of surgical outcomes in the Indian population［J］.Australasian Medical Journal，2011，4(7):366-369.

［7］Kimura A，Chadbunchachai W，Nakahara S.Modification of the trauma and injury severity score(TRISS)method provides better survival prediction in Asian blunt trauma victims［J］.World Journal of Surgery，2012，36(4):813-818.

［8］Knaus W，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system［J］.Critical Care Medicine，1981，8(9):591-597.

［9］王仲.围术期APACHEⅡ动态评分在老年肝胆外科患者预后评估中的价值［J］.中国老年学杂志，2013,33(24):6168-6169.

［10］Rhee KJ，Fisher CJ，Willitis TH.The rapid acute physiology score［J］.American Journal of Emergency Medicine，1987，5(4):278-282.

［11］Rhee KJ，Mackenzie JR，Burney RE.The rapid acute physiology score in transport system［J］.CriticalCare Medicine，1990，18(10):1119-1123.

［12］Polita JR，Gomez J，Friedman G，et al.Comparison of APACHEⅡand three abbreviatedAPACHEⅡscores for predicting outcome among emergency trauma patients［J］.Polita JR et al，2014，60(4):381-386.

［13］Shun Y，Sharon L，Moonseong H，et al.Comparison of risk prediction scoring systems for ward patients:a retrospective nested case-control study［J］.Critical Care，2014，25(18):132-141.

［14］Olsson T，Terent A，Lind L.Rapid emergency medicine score can predict long-term mortality in nonsurgical emergency department patients［J］.Acad Emerg Med，2004,43(11):1008-1013.

［15］Bucut M,Cebicci H,SigirLi D,et al.The comparison of modified early warning score with rapid emergency medicine score:a prospective multicentre observational cohort study on medical and surgical patients presenting to emergency department［J］.E-merg Med J，2013，31(6):1-6.

［16］Ghanem Zoubi N，Vardi M，Laor A，et al.Assessment of disease-severity scoring systems for patients with sepsis in general internal medicine departments［J］.Critical Care，2011，26(15):95-102.

［17］Morgan RJM，Williams F，Wright MM.An early warning scoring system for detecting devel oping critical illness［J］.Clin Intens Care，1997，16(8):100-107.

［18］Pennington J，Laurenson J，Lebus C，et al.Evaluation of early warning systems on a Medical Admissions Unit［J］.JICS，2005(6):19-21.

［19］Subbe CP，Kpuger M，Rutherford P,et al.Validations of a Modified Early Warning Score in medical admi-ssion［J］.Qjm，2001，94(10):521-526.

［20］Paterson R，MacLeod DC，Thetford D，et al.Prediction of in-hospital mortality and length of stay using an early warning scoring system:clinical audit［J］.Clinical Medicine，2006，6(3):281-284.

［21］Pryther DR，Smith GB，Schmidt PE，et al.Views to words a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration［J］.Resuscitation，2010，81(8):932-937.

［22］Dundar ZD,Ergin M,Karamercan MA,et al.Modified Early Warning Score and Vital Pac Early Warning Score in geriatric patients admitted to emergency department［J］.European Journal of Emergency Medicine,2016,23(6):406-412.

［23］Kellett J，Deane B.The simple clinical score predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit［J］.QJ Med，2006，99(11):771-781.

［24］Li JYZ,Yong TY，Hakendorf P，et al.Simple clinicalscore is associated with mortality and length ofstay of acute general medical admissions to an Australian hospital［J］.Internal Medicine Journal，2011，2(2):160-165.

［25］蔡虻，孙红，冷婧，等.基于自理能力和疾病严重度的病人分类方法研究［J］.中华护理杂志，2008，43(6):490-492.

［26］邓腊明，周航亮.四种评分体系用于临床急诊评估危重患者的预后价值对比研究［J］.现代实用医学，2015，27(4):511-558.

［27］张晨，田丽.改良早期预警评分与校正改良预警评分在外科术后患者中的应用对比研究［J］.天津护理，2014，22(1):4-6.

［28］丁俊琴，闫晓丽，崔怡，等.疾病严重程度评价量表的建立与应用研究.中华护理杂志，2015，50(1):53-56.

［29］李玉乐，吴欣娟，曹晶，等.我国分级护理标准要素指标体系构建的初步研究［J］.护理管理杂志，2010，10(5)，317-327.

收稿日期：2017-12-21

*基金项目：国家自然科学基金面上项目(编号71573140)。

作者简介：王丹丹(1991—)，女，硕士在读。研究方向：护理管理。

△通讯作者：柏亚妹(1971—)，女，硕士学位，副教授。研究方向：护理管理。