静脉内平滑肌瘤病超声误诊原因分析

汤彬敏 陈雪琴 蔡敏娴

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩364000）

静脉内平滑肌瘤病为平滑肌细胞增殖性的一种肿瘤，起源自子宫肌瘤自身或者是血管壁自身的平滑肌细胞，存在向着血管腔中蔓延、生长的这一特点，不仅会累及到静脉，而且还会累及到淋巴管[1]。静脉内平滑肌瘤病在临床上较不多见，不具备特异的临床体征与症状，想要在术前做出诊断存在一定的困难，因此还需多依据病理进行确诊[2]。本次研究就对我院于2010年10月~2016年10月间收治的1例静脉内平滑肌瘤病患者其临床发病特点、超声声像图征象以及病理特征进行分析。

1 研究资料和研究方法

1.1 研究资料

选择于2010年10月~2016年10月在我院就诊的1例静脉内平滑肌瘤病患者为本次研究对象，性别女、年龄48岁。在体检时由于发现盆腔包块，至3天入院。患者除了偶尔出现下腹坠涨的问题之外，没有其它不适感。

1.2 方法

1.2.1 仪器选择 使用彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头确定为2.5~5.0MHz。

1.2.2 检查方法 患者进行手术之前，予以盆腔彩色多普勒超声检查，并对检查所得结果进行详细记录，同时存储超声图像。

2 结果

2.1 妇科检查

子宫前位与宫体大小触及并不清晰，盆腔中可触及到有一巨大、实性而且呈不规则状的包块，大小在14.0cm×12.0cm×8.0cm，边界较为清晰，质地是较硬的，固定，且并无压痛感。

2.2 B超结果

子宫较大，宫体左侧壁伴有不均匀的回声，探及到有一个低回声包块，实质呈不规则状，大小在13.6cm×7.8cm×11.0cm，和子宫左侧壁的分界并不清晰。

2.3 CDFI

血流信号非常丰富，属低阻型动脉血流频谱，PSV为每秒75.2，RI为0.59。

2.4 超声诊断提示

子宫左侧巨大实质性且不均质的肿块，考虑是卵巢肿瘤，子宫左侧壁有受侵的可能。

2.5 病理结果

术前检查肿瘤5项并不存在异常问题，于全麻下做开腹探查术，手术过程中在腹腔中未见有腹水，子宫前位，像孕3个月那么大，左侧阔韧带、膀胱后壁以及左侧宫旁都能看到多发囊实性肿块沿着血管走行，局部血管显著要迂曲增粗，做卵巢囊实性增大为7.0cm×6.0cm×5.0cm，左输卵管同时可见有多发性的包块，在右卵巢、输卵管外观，并没看到有什么异常情况。进行“左附件+盆腔包块+子宫切除术”。

术后病理大体标本表明，子宫肌壁间脉管中可见有诸多个瘤结，直径在0.5~3.0cm，一些瘤体呈挑唆状，盘曲延伸到子宫旁，继而形成了体积为15.5cm×11.5cm×8.0cm的诸多个结节分叶状肿物，切面呈灰白的颜色，质地有韧性。

术后经病理诊断为：子宫肌壁间、宫旁与盆腔静脉内平滑肌瘤病。

3 讨论

3.1 临床发病特点分析

静脉内平滑肌瘤病，又被称之为子宫血管平滑肌瘤病，在临床上很是少见，患者平均发病年龄约在45岁左右，且90%左右都是已经存在生育史的女性，60%左右都是存在有子宫切除史的患者，术后复发间期一般在半年~26年[3-4]。

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静脉内平滑肌瘤病的临床症状不具特异性，它可在子宫与阔韧带静脉中生长，且有很多病例都会超出子宫与阔韧带的范围。在早期，可伴有腹痛、阴道不规则出血等症状，随着病症的发展，累及部位的不同，后期也会发生下肢水肿、呼吸困难、心力衰竭、胸痛以及布-加综合征等临床症状[5]。其临床表现和病变累及的范围存在相关性：①局限在盆腔下时，与子宫肌瘤有关表现相类似：盆腔包块、月经量增加以及继发贫血等；②累及髂静脉与下腔静脉：出现腹胀、腹水以及下肢水中的表现；③累及到心脏：出现呼吸困难、心律失常以及间歇性晕厥等。

该病病因当前在临床上尚未明确，主要分成了两种学说：其一是来源于子宫肌瘤向静脉内生长而形成；其二为来源自静脉壁的平滑肌组织，向静脉延伸而形成。

平滑肌瘤组织生长进入到静脉或者是淋巴管中，沿着静脉腔呈持续性进展，一方面肌瘤可被局限在子宫静脉中，另一方面也可见有向着宫旁、盆腔血管内生长，且延伸到下腔静脉、右心房内的趋势，甚至伴有可能会诱发肺动脉栓塞的危险性，直接威胁到患者生命安全。静脉内平滑肌瘤延伸到下腔静脉与右心房主要有两种途径：①左、右子宫静脉-髂内静脉-髂总静脉-下腔静脉-右心；②：左卵巢静脉-左肾静脉-下腔静脉-右心。

虽然如此，但在组织学上，仍然是将该病症定义为是良性病变[6]。同时，静脉内平滑肌瘤病还多伴有下腔静脉、右心房内侵袭的发生。

3.2 超声误诊

静脉内平滑肌瘤为子宫肌瘤中一种较为罕见的病理分型，表现在于平滑肌瘤中伴有丰富的血管，瘤细胞围绕着血管进行排列，和血管壁的平滑肌密切相连。

静脉内平滑肌瘤病的生长较为缓慢，早期呈隐匿性，和子宫平滑肌瘤在超声诊断上有着类似，很难区分鉴别，术前的诊断主要还是依赖于影像学检查[7]。若能够显示子宫病变和血管内病变的连接，那么便可较为明确的确诊。对于不伴随血管内生长的静脉内平滑肌瘤来说，术前诊断存在一定困难。

静脉内平滑肌瘤病应和子宫淋巴管内间质肌病有一定的区别，虽然这两种病症大体上是相似的，但是镜下来看，静脉内平滑肌瘤病是由平滑肌或者是夹有少量的纤维构成的，而子宫淋巴管内间质疾病则是由子宫内膜间质细胞构成的。另外，由于静脉内平滑肌瘤存在的特定发病部位、特殊生长方式，还应与子宫腺肌症、静脉内血栓、静脉内瘤栓、平滑肌肉瘤、心房粘液瘤等病症相区分。

该病症的预后和一般的子宫平滑肌瘤有着根本性的不同，对存在子宫肌瘤或者是子宫肌瘤手术史的患者来说，一旦发现有盆腔包块、阴道壁肿物、腔静脉或者是心脏内肿物的时候，皆应该考虑到可能是本病。

静脉内平滑肌瘤病的术前影像学存在误诊率的原因主要可以归结为：①病变声像图的特征与临床表现和子宫肌瘤间难以区分，鉴别起来存在一定的困难；②临床发病率较低，影像学医生对该病症的认识还不充分，特别是比较容易忽略掉对子宫全切除术后盆腔、血管内复发病灶的诊断；③仅使用影像学检查对早期血管内病灶与其子宫内病灶之间的关系较难确诊[8]。

目前，该病的术前确诊率依然是0，静脉内平滑肌瘤病的诊断从根本上还是依据术后的病理检查，由于其病理学表现为良性，但是却存在特异的生物行为，肿瘤会沿着血管内游走，转移到盆腔外器官中，所以有着远期复发的较大可能。

本次研究中的该例患者肿物除了生长在子宫肌壁间，而且已经延伸到了子宫旁与盆腔静脉，已通过手术彻底切除。手术治疗是该病症的首选方式，最佳的治疗方法就是对原发和转移病灶进行一次性彻底切除。由于静脉内平滑肌瘤属于是一种雌激素依赖性病症，在治疗的时候，应同时进行子宫全切除术与子宫外肿瘤切除术，另外还需做双侧附件切除术，尽量对血管内平滑肌瘤的组织彻底切除干净，若在必要的情况下，还应委派血管外科医生来协助手术的进行，确保术后将盆腔复发的可能性降低到最小。术后不可使用激素代替治疗。对复发的患者，还应再次进行手术治疗。本次研究中的患者进行随访，并未见复发。

总的来说，超声在静脉内平滑肌瘤病的临床应用上有一定价值，检查时需对病灶和静脉的关系进行着重注意。

参考文献

［1］汪华,汪龙霞,刘伟等.子宫静脉内平滑肌瘤病的超声声像图特征分析[J].解放军医学院学报,2015,25(11):1113-1117.

［2］赵艳华,宋宏伟.下腔静脉内平滑肌瘤病报告1例[J].中国超声医学杂志,2014,30(8):768.

［3］范灵玲,朱瑾,陶祥等.子宫静脉内平滑肌瘤病64例临床病理分析[J].现代妇产科进展,2015,17(4):262-265.

［4］郭艳杰,张芬,孙品等.伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤超声表现1例[J].临床超声医学杂志,2016,18(9):632-632.

［5］黎安琴.子宫静脉内平滑肌瘤的临床、病理特点及超声声像图表现分析[J].现代养生B,2015,20(3):274-274.

［6］陈文斌,蔡震宇.心脏超声在心内平滑肌瘤病中的诊断价值研究[J].中国医药科学,2015,13(9):148-150.

［7］于昕,张国瑞,郎景和等.子宫静脉血管平滑肌瘤病临床病例分析[J].生殖医学杂志,2016,25(4):295-299.

［8］周嘉慧,陈丹,徐敏等.静脉内平滑肌瘤病二例[J].中华放射学杂志,2014,48(10):870-871.