误诊为吉兰⁃巴雷综合征的急性淋巴细胞白血病1例报道

袁江，彭超（.叙永县人民医院神经内科，四川泸州646400；.四川大学华西医院神经内科，四川成都60000）

吉兰⁃巴雷综合征（GBS）是一种累及多个神经根及周围神经的自身免疫介导的周围神经疾病。常见症状包括肢体对称性迟缓性无力、肢体感觉异常、颅神经受累及自主神经功能障碍等[1]，是神经内科的常见疾病[2]。脑脊液蛋白⁃细胞分离和周围神经损害是GBS的重要特征性改变。四川省是GBS发病率较高的地区[3]，作者在四川大学华西医院神经内科学习期间，收治了1例四肢麻木、乏力患者，该患者有脑脊液蛋白⁃细胞分离现象及周围神经损害，但最终却确诊为急性淋巴细胞白血病（ALL）。现对该例患者临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

患者，男，51岁，因“四肢乏力、麻木1+月”于2017年6月13日入院。患者于入院前1+月因受凉后出现四肢乏力、麻木，四肢呈袜套、手套样感觉异常，不伴大小便障碍。到外院就诊，查头颅、脊髓磁共振成像（MRI）未见明显异常，脑脊液检查：脑脊液蛋白0.618 g/L，细胞数正常。考虑GBS，予以人免疫球蛋白22.5 g静脉滴注，每天1次，滴注5 d治疗，效果不佳，遂到本院就诊，门诊以“周围神经病变”收住神经内科。既往史：有长期农药接触病史，有“胃溃疡”病史。余既往史、个人史无特殊。查体：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹部未查及明显异常。专科查体：神志清楚，高级神经活动及颅神经查体无特殊。四肢肌张力无增减，双上肢肌力约4级，双下肢肌力近端约4级，远端3级，趾屈、背屈均无力。双上肢腕关节致远端浅感觉减退，双下肢膝关节以下浅感觉减退。四肢深感觉正常。双侧桡骨膜反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射均减弱，双侧膝反射、跟腱反射消失，双侧霍夫曼征阴性。病理征未引出，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规示血红蛋白 97 g/L，红细胞计数 2.36×1012L⁃1，红细胞压积0.3%，平均红细胞体积86.4 fL，嗜酸粒细胞百分比0.3%。肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、甲状腺激素、风湿3项、肿瘤标志物[甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原15⁃3（CA15⁃3）、CA19⁃9、CA125、糖类抗原 72⁃4、非小细胞肺癌抗原、前列腺总特异抗原、游离前列腺特异抗原]、大小便常规、铜蓝蛋白、梅毒抗体、抗⁃HIV等均正常。腰椎穿刺：初压、末压正常，脑脊液常规+生化：离心后外观无色透明，细胞总数 1×106L⁃1，总蛋白 0.804 g/L；脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均正常。影像学检查：头颅MRI、脊髓增强MRI均未见明显异常。神经电生理示：所检患者双上、下肢运动传导潜伏期，波幅及传导速度正常。感觉传导潜伏期延长，波幅降低，传导速度减慢。符合周围神经损害表现。诊断：GBS。予以人免疫球蛋白25 g静脉滴注，每天1次[0.4 g/（kg·d）]，滴注5 d，维生素B1注射液10 mg肌内注射每天1次、甲钴胺注射液0.5 mg肌内注射每天1次营养神经等处理，但效果欠佳。进一步行毒物（毒品、重金属、有机磷农药）筛查正常，胆碱酯酶正常，恶性贫血相关因子：血清叶酸浓度正常，抗内因子抗体测定正常，血清维生素B12浓度测定1 000 pg/mL。胃镜未见异常。复查肌电图同前。复查血常规示：血红蛋白84 g/L，红细胞计数2.30×1012L⁃1，红细胞压积 0.28%，平均红细胞体积 86.8 fL，嗜酸粒细胞百分比0.2%，网织红细胞计数0.020%，血小板计数 96×109L⁃1。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系占57%，红系29.5%。骨髓流式：未见异常表型细胞群。经家属同意，予以甲泼尼龙1 000 mg静脉滴注每天1次，滴注5 d冲击治疗，患者自觉乏力症状有所好转，但在激素治疗结束后5 d出现高热。复查血常规：血红蛋白64 g/L，红细胞计数 1.83×1012L⁃1，红细胞压积 0.15%，平均红细胞体积80.9 fL，嗜酸粒细胞百分比0.3%，网织红细胞计数 0.011%，血小板计数 30×109L⁃1，单核细胞百分比15.7%，单核细胞绝对值0.9×109L⁃1。促红细胞生成素测定大于750 mU/mL。胸部及全腹部CT示：双肺散在斑片状影，双侧胸腔、盆腔少许积液，肠系膜及大网膜肿胀。血培养阴性。复查骨穿：染色差，细胞无法辨认；骨髓流式：见P1细胞群、成熟淋巴细胞和下阶段粒细胞，P1细胞群占有核细胞 42%，表达HLA⁃DR、CD19、CD38、CD20、CD22（弱表达）、cCD79 和 cIgM，限制性表达kappa轻链，考虑：ALL。遂转血液内科进一步治疗。

2 讨 论

按照现行的GBS分类方法，通常将GBS分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）、Miller⁃Fisher综合征（MFS）、急性泛自主神经病（APN）和急性感觉神经病（ASN）[4]。双侧肢体对称性麻木、无力，多数患者病情在4周内发展到高峰，腱反射减弱甚至消失。脑脊液蛋白含量升高（多数不超过1.0 g/L），但细胞数正常。有的患者可表现甚至首发为颅神经损伤、呼吸肌无力，严重者出现延髓肌麻痹及呼吸衰竭。少数患者出现四肢远端感觉障碍，大小便功能障碍很少见。神经电生理检查提示周围神经有脱髓鞘改变。腓肠神经活检也是辅助诊断的办法，但不是必需手段。自限性病程。根据上述特点，可诊断GBS。但仍需注意排除脊髓病变、重症肌无力、周期性瘫痪、中毒性周围神经病、副肿瘤综合征等疾病[5]。作为常见的恶性肿瘤，ALL已成为威胁人类寿命及生存质量的重要疾病，该病中枢神经系统受累的发生率较高[6]。中枢神经系统和周围神经系统均可受累，神经系统受累将会影响患者预后[7]。白血病细胞广泛或局限地侵犯神经组织，通过直接浸润、损伤血管壁、阻塞脑脊液循环等方式破坏脑细胞，还可能引起神经纤维脱髓鞘、神经纤维断裂、细胞变性坏死、神经胶质细胞增生等，根据受累部位的不同，表现出不同的神经系统症状[8]。

以神经系统损害为首发症状的急性白血病较少见，而以周围神经损害为首发症状的白血病则鲜有报道。本例患者病程初期出现典型的脑脊液蛋白⁃细胞分离现象，提示该病例白血病细胞主要以局限地浸润周围神经根及周围神经，引起一系列周围神经病变症状、体征，进而误诊为GBS。综合分析误诊原因主要有以下方面：（1）该病例早期以周围神经症状为主，白血病常见症状不典型；（2）入院时轻度贫血，在静脉滴注人免疫球蛋白治疗效果欠佳且贫血进一步加重时曾考虑到血液系统疾病，但第一次骨髓检查未见异常，可能是采样误差或是疾病尚未发展到典型的阶段；（3）在血常规三系细胞正常或无显著异常时，非专科医生往往不会考虑到血液系统疾病。总之，临床工作中遇到周围神经损害的患者，要全面详细询问病史、仔细查体，切忌先入为主、经验主义，更要动态监测病情及实验室指标变化。对血常规有异常的患者更应警惕，一旦怀疑有血液系统疾病，应尽快请专科医生协助诊治，必要时行骨髓象检查，以免误诊。

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