急性大剂量地高辛中毒1例

2018-02-13王永义叶绿素重庆市职业病防治院400060

现代医药卫生 2018年4期

晏丽，王永义，叶绿素（重庆市职业病防治院400060）

地高辛是一种正性肌力药物，可增加心脏收缩能力，临床上用于治疗充血性心力衰竭。但该药物安全范围狭窄，治疗剂量为中毒剂量的60%，成人致死量为10 mg，短时间大剂量服用此药物会出现一系列严重的不良反应，甚至危及生命[1]。本文报道1例患者短期内服用大剂量地高辛致地高辛中毒，经血液灌流及综合治疗后得以缓解，具体情况如下。

1 临床资料

1.1 基本资料患者，男，58岁。既往从事掘井、采煤工作5年，接触煤尘，2011年5月在本院确诊为“煤工尘肺叁期”,长期在当地医院住院治疗。入院前2个月，患者稍活动后即感喘累、气促，夜间不能平卧入睡，心率增快，波动在120次/分左右，伴双下肢水肿、咳嗽、咳黄白色黏液痰，痰少，不易咳出。给予呋塞米60 mg每天1次，螺内酯20 mg每天1次，间断口服地高辛0.125 mg每天1次。入院前2 d，患者因喘累、气促症状明显而产生轻生想法，自服“30片地高辛”（每片0.25 mg），服药后2 h出现恶心、呕吐，呕吐1次，为内容物伴部分未溶解的药片，量约100 mL。逐渐出现黄视、心悸、乏力、腹胀、厌食，尿少，每天尿量 200～400 mL。当地医院给予“停药、补液、补充电解质”等对症治疗，症状无缓解。为求进一步治疗，遂来本院。

1.2 入院查体体温36.1°C，脉搏97次/分，呼吸22次/分，血压 123/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者取半卧位，精神萎靡，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩为过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音及湿啰音，心浊音界向左扩大，心律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢Ⅰ度水肿。四肢肌力、肌张力均正常，各生理反射正常引出，病理征未引出。

1.3 辅助检查入院后血常规检查：白细胞计数13.65×109L⁃1、血小板计数 421×109L⁃1、中性粒细胞百分比 85.5%、中性粒细胞 11.67×109L⁃1、血红蛋白 131 g/L。肾功能：肌酐38µmol/L，尿酸426µmol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶287 U/L、磷酸肌酸激酶184.2 U/L、肌红蛋白106 ng/mL、α⁃羟丁酸脱氢酶 244.5 U/L。电解质：氯88.56 mmol/L，钠 129.08 mmol/L，钾 4.04 mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶3.8 U/L，总蛋白57.8 g/L，清蛋白34.67 g/L。血气分析：pH 7.42，血二氧化碳分压（PCO2）50.8 mm Hg，氧分压（PO2）40 mm Hg，实际碳酸氢盐（HCO3act）32.2 mmol/L，剩余碱（BE）6.4 mmol/L，Na+127.7 mmol/L，Cl-90 mmol/L，血乳酸（Lac）2.35mmol/L，B 型尿钠肽（BNP）838 pg/mL。肌钙蛋白、凝血象、肾功能检查、尿常规、大便常规未见异常。心电图：频发室早二联律、ST段呈鱼钩样改变。心脏彩色多普勒超声示：（1）右房增大；（2）室间隔及左室后壁运动不协调，运动幅度减弱；（3）三尖瓣中⁃重度反流；（4）肺动脉高压；（5）左室舒张及收缩功能减退；左室射血分数32.2%，左室短轴缩短率15.4%。胸部CT示：尘肺样改变，右下肺感染灶。

1.4 入院诊断（1）地高辛中毒；（2）煤工尘肺叁期；（3）肺部感染；（4）Ⅱ型呼吸衰竭；（5）慢性肺源性心脏病/心脏扩大/心功能Ⅳ级；（6）冠心病。

1.5 治疗经过患者有大量地高辛服药病史，有恶心、呕吐、黄视、心悸、乏力、腹胀、厌食等临床症状，同时入院后心电图提示频发室早二联律、ST段呈鱼钩样改变，故地高辛中毒诊断明确。入院时患者已服药2 d，无洗胃指征，同时在当地医院已给予“停药、补液、补充电解质、促进药物排泄”等治疗，效果不佳。入院后立即安置心电监护、吸氧、建立静脉通道、头孢西丁抗感染、多索茶碱解痉平喘、门冬氨酸钾镁纠正心律失常、利尿、补液等综合治疗。并予2次血液灌流治疗，两次间隔10 h，用Fresenius Medical Care AG＆C0.KGaA公司生产的Ultraflux AV600S型空心纤维血液透析滤过器、Diapact连续肾脏替代疗法透析机，以右侧股静脉双腔深静脉导管为血液通路，灌流前给予注射用低分子量肝素钙5 000 U抗凝，灌流过程中给予肝素注射液25 000 U抗凝，每次血液灌流时间2.0～2.5 h，血流速度由100 mL/h逐步调整至180 mL/h。

第一次血液灌流后患者黄视症状消失，喘累、气促症状较前稍好转，偶有咳嗽，咳黄白色黏液痰。心率波动在86～105次/分，查体：半卧位，精神欠佳，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心律不齐，闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余查体同前。复查心电图：室早二联律，ST段呈鱼钩样改变。患者虽黄视症状消失，但心电图变化不大，故行第二次血液灌流。第二次血液灌流后患者乏力症状缓解，食欲较前增加，喘累、气促症状较前好转，心率波动在102～119次/分。复查心电图：窦性心动过速。病情缓解，地高辛中毒症状消失，心电图基本恢复正常。

2 讨论

地高辛是一种廉价、有效且广泛使用的治疗心力衰竭的药物，特别适用于收缩性心力衰竭、心房纤颤、心室率快的患者。口服该药后经小肠上部吸收，吸收率为75%，起效时间0.5～2.0 h，获最大效应时间为2～6 h，血浆蛋白结合率低，为20%～25%，表观分布容积为6～10 L/kg，半衰期为 36 h[2]。

地高辛中毒的诊断要点[3]：（1）早期胃肠道症状及全身症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、头昏、疲乏、失眠等。（2）心脏毒性，各种新发的心律失常，不能用原发病解释。（3）视觉改变，如黄视、绿视、视物模糊。（4）神经系统表现，如头痛、定向力障碍、谵妄、头昏等。（5）地高辛血药浓度大于2.0µg/L。本例患者有恶心、呕吐、乏力、黄视、室性早搏等症状及表现，符合地高辛中毒的诊断。

地高辛有效血药浓度为 0.5～2.0 µg/L[4⁃5]，由于个体差异大，影响其血药浓度因素多，故易引起地高辛中毒。文献[6⁃9]报道其易中毒因素包括：（1）年龄及肾功能因素。地高辛进入人体后80%经肾小球滤过并以原形排出体外，研究发现，65岁老年人的肾血流量仅为青年人的40%～50%，随着年龄的增长，肾功能逐渐下降，地高辛排出量减少，易积蓄体内，导致中毒。同时老年人肌肉组织减少，表观分布容积减少，地高辛可结合受体减少，也易导致体内地高辛血药浓度相对升高。（2）心肌缺血、缺氧。心肌在缺血、缺氧及合并炎症时（如肺源性心脏病、冠心病、严重感染等疾病累及心肌时），对地高辛的敏感性增加，易导致中毒。（3）电解质紊乱。低血钾或低血镁会导致心肌对地高辛敏感性增强，故即使在有效治疗浓度内，也可能发生地高辛中毒。（4）药物的相互作用。大多数心力衰竭患者伴其他疾病，需联合其他药物治疗。而一些药物可影响地高辛的血药浓度，如胺碘酮可使地高辛血药浓度增加，螺内酯可延长其半衰期，乙酰毛花苷可增强其洋地黄效应等。（5）地高辛过量。部分患者依从性差，自行随意增加地高辛用量，甚至一次性大剂量服用该药物，是导致地高辛中毒的潜在因素。而本例患者中毒的主要原因：（1）一次性服用大剂量地高辛；（2）合并肺源性心脏病、冠心病、肺部感染、呼吸衰竭等疾病，心肌缺血、缺氧，从而导致地高辛血药浓度升高；（3）患者联合使用螺内酯、呋塞米等药物，易导致血钾降低，地高辛半衰期延长，从而加重地高辛中毒。

临床上一旦出现地高辛中毒，一般采取的首要措施是停药或减量使用，大剂量服用时应立即洗胃、催吐，其次是去除影响因素，改善心肌缺血缺氧，纠正电解质紊乱，规避与其他药物的相互作用。若不能改善患者症状及体征或地高辛血药浓度仍高，则应立即行血液灌流。地高辛是一种亲脂性药物，半衰期长，中毒后经肾脏排泄缓慢。而血液灌流主要是借助体外循环，通过吸附剂吸附作用清除体内毒物，进而解除毒性，其优点在于具有广谱的清除效应，对脂溶性毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的毒物也具有清除作用[10]。故血液灌流适用于地高辛中毒的患者。祁必富等[11]研究发现，地高辛吸收后在体内分布广泛，其在心肌组织中的浓度是血液浓度的30倍，血液灌流可使血中的地高辛浓度降低，其后组织中的地高辛会重新释放入血，导致血液中地高辛浓度再次升高，故地高辛中毒患者需多次血液灌流，可使地高辛血药浓度呈阶梯式下降。另外血液灌流对急性地高辛中毒的疗效优于慢性中毒。肖磊娟等[12]及宋红梅等[13]报道了大剂量地高辛中毒，立即对中毒患者行血液灌流治疗，取得了良好的效果，患者均好转出院。本例患者出现地高辛中毒后，由于患者基础疾病多，心肺功能差，不能承受洗胃治疗，故未洗胃。在当地医院已给予停药，改善心肌缺血、缺氧，纠正电解质紊乱，补液促进药物排泄等治疗，但效果不佳。入本院后，患者症状明显，合并心电图改变，有血液灌流指征，给予2次血液灌流后患者症状完全缓解，心电图基本恢复正常，说明血液灌流治疗地高辛中毒快速有效。

本例患者在治疗过程中的不足之处：由于条件所限，在治疗过程中没有监测地高辛血药浓度，不能更好地评估其疗效。另外，对于地高辛这类安全范围狭窄、治疗量与中毒量接近的药物，在使用过程中，临床医生应多对患者进行健康教育，指导患者正确服药，嘱其切不可自行调整剂量，强调过量服药的危害，治疗过程中密切随访患者病情变化，监测血药浓度，适当调整剂量，防止中毒发生。

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