医疗资源公正分配的“第三条道路”

聂雨晴

（吉林大学 马克思主义学院，吉林 长春 130012）

医疗资源的公正分配需要以伦理原则为依据，不同的伦理原则对于医疗资源分配的公正性和结果是不同的。在现实意义上，公正与平等相联系，公正在一定程度上意味着“差异中”的平等。20世纪80年代以来，德沃金在权利论的基础上提出资源平等理论，是继罗尔斯《正义论》之后最具感召力的理论之一。他试图用这种新型正义观来阐释分配正义的理论内涵，为了凸显自己的理论与其主流理论的差异性，德沃金对其他的分配正义理论进行了批判性的思考。有差别的平等，以罗尔斯为代表，提出分配正义的两个具体的原则：平等原则和差别原则，强调在医疗资源分配时国家与政府共同体必须平等的对待每一个公民，强调“合乎最少受惠者的最大利益”，但却忽视了个人选择的责任。自由至上的持有正义观，以诺奇克为代表，强调自由至上，诉诸个人选择，主张医疗资源的自由市场，认为个人权利的神圣不可侵犯，但忽视平等、忽视社会力量对于消解不平等的责任。功利主义追求福利平等的分配正义观，重视“政府应当平等待人”，却在如何分配社会福利的时候忽略“个人责任”。

德沃金认为一种分配正义观想要解答“什么是平等”问题，既不能在向全体公民表示平等关切时忽视个人责任，也不能在对个人责任做出解释漠视集体责任，而是对平等和责任进行完美的说明、调和个人责任与集体责任之间的矛盾，对双方都能给予同等的尊重，这即是他要走的“第三条道路”。因此，在医疗资源分配中，重点是要解决个人责任与集体责任的矛盾。

一、相关概念的解读

1.自由。德沃金捍卫的是一种典型的自由主义观点，即在对个人十分看重的事情上人们享有的自由不容侵犯。这种捍卫的观点只针对以分配主义的论说作为根据的挑战。在道德上有着重要意义的自由——例如言论、宗教和信仰的自由，在重要的个人事务上选择的自由——除非在最极端的情况下，都应该得到维护。[1]也就是说自由是一种权利而不是特权，是作为一组分离的有关各种具体自由的权利加以维护，例如，在言论、医疗或就业上的自由选择的权利，这也是社会财产的平等分配对于每个公民的表示平等的关切。德沃金在重视保障人的自由选择的权利时，强调个人的责任，在医疗资源分配的过程中，个体应该为自己主观上的选择而造就的不平等负责。

2.自由成为平等的一个基本方面。自由不是与平等相互冲突的价值存在，而是与平等相互交融、成为平等的一个方面。德沃金认为，正义既需要自由理论也需要资源平等理论，在建构这一理论的时候，我们必须意识到自由和平等可能冲突的危险。[2]资源学者们对于自由和平等关系的不同见解，导致了他们对分配正义中平等与责任关系的不同处理方案，而这也是各家学说遭遇理论困境的关键所在，因此，如何调和自由与平等之间的关系就成为实现平等待人的分配正义观的核心问题。德沃金在充分认识这一点的基础上，对功利主义、诺奇克的持有正义观和罗尔斯的平等自由主义进行批判反思，既要考虑社会因素的不平等，又要顾及个人的选择，提出了自由平等的资源平等理论。对于德沃金来说，自由和平等不是两个相互独立存在的个体，它们是政治美德的两个方面，缺一不可。平等借助于自由以界定，而自由也要从平等的界定中获得一定的内涵。自由不是实现平等的手段和工具，平等也不是自由所保证实现的分配目标，平等先于自由，是最高的价值、至上的美德，平等与自由之间相互交融使两者的真正冲突得以消除，自由与平等的关系是自由与分配平等的关系，仅限于经济领域的资源分配，资源平等内在于自由主义的平等观。

3.责任。公民得到平等的关心和尊重的需要是公民道德权利的根本，也是资源平等观念的开始。政府要在领导所有公民的过程中获得信任，当政府不把个人的有关平等的理解作为重中之重，那么这个政府的合法性就要受到质疑。政治上的一种美德就是政府对公民的平等的关心和尊重，如果没有这些认同，那么政府就会变得专制。[3]显然，每个公民应该获得平等的关心与尊重，是政府的职责所在，也是每个人所应有的权利。针对个体要具有平等的关心和尊重的权利，德沃金认为：权利即“平等对待的权利”，就是一些机遇、物质或责任的平等分配的权利。比如，人人都享有医疗保险、救助的权利；权利是“一个平等的个体得到对待的权利”，要和别人一样得到平等的关心和尊重的权利。在医疗资源分配的过程中，政府要对全部公民施以平等，也就是要让所有的人都能够得到平等的关心与尊重的权利，得到合理公正的分配。

二、伦理个人主义：资源平等的理论基石

平等关切要求政府致力于某种形式的物质平等，我们把它称之为资源平等。德沃金认为，他所倡导的资源平等理论与罗尔斯的平等观不同，后者是以政治哲学为基础来建立伦理学，而他的资源平等理论则是反其道行之，是以伦理学为基础来建立政治学。伦理个人主义旨在诉求更一般的伦理价值，平等通过自由加以界定和保证，而自由则作为平等的一个方面而存在，彼此交汇于机会成本的概念中。所以，自由式平等的价值理念既要反映每个人作为平等的人应得到的平等对待的权利，又要突出对人生价值以及每个人在各自生活中进行自由选择的权利。德沃金认为，伦理学个人主义的两个原则——重要性平等原则和具体责任原则——共同影响和支撑这种自由主义的论述，这两个原则构成了德沃金自由主义式的平等的基本内容。

1.重要性平等原则。重要性平等原则，并不是要求人们在所有的事情上相同或平等，并不要求他们同等地理性和良善，或创造相同的人生价值，而是与他们的人生有一定意义且不被虚度有关。[4]每个人的人生是同等重要的，而不应该被虚度。政府应该平等地关切处于某一境况中的群体，这是必不可少的政治美德。因此，在医疗资源分配的过程中，对于造就不平等的社会因素，如自然天赋、智力、资质等禀赋和无法选择的家庭、阶级、种族等历史文化因素，政府应该对医疗资源进行分配和再分配，弥补这些自然差别，保障每个个体对于医疗资源的享用的平等。因此，德沃金反对建立医疗自由市场，认为这是不可接受的办法，主要有三个原因：一是财富分配太不公平的地方，许多人根本无力按市场价格买到基本的医疗保障；二是大多数人对健康风险和医疗技术没有充分的知识；三是在不放任不管的市场上，保险公司会因为一些人有较高的健康保险而让他们支付更多的险费。德沃金反对诺奇克对医疗资源的自由放任，认为其没有考虑到社会因素造成的不平等，忽视弱势群体的医疗需要，没有考虑到社会集体责任。

2.具体责任原则。政府的平等关切本质上就在于尊重人们之间的差异性，尤其尊重人们对不同生活态度、生活愿望的选择，每个人应该对自己选择的生活负有具体的责任。具体责任原则是一条关联原则，强调一个人选择过什么样的生活，在资源和文化所允许的无论什么样的选择范围内，他本人对做出那样的选择负起责任。[5]强调个人对自己选择的生活方式负责，同时，政府也要在力所能及的范围内保证公民的命运与自己的选择密切相关。罗尔斯提出的平等原则，德沃金对其持赞同的态度，强调医疗资源的分配正义应该尽最大努力消除在社会环境和个人境况方面的不平等。但德沃金反对差别原则，认为差别原则在医疗资源的分配中根本不考虑个体的人生抱负、嗜好等主观因素，虽然顾及了最少受惠者的自然劣势，却忽视个人的选择在资源公正分配中的作用。因此，德沃金认为罗尔斯关于医疗资源的分配中将不平等仅仅归于客观因素，只是追求结果的平等，同时强调对于社会因素造成的不平等，个人不应该承担责任，个人自愿选择所产生的不平等的后果，个人应该承担责任。如果对这两种不平等的后果不加区分，一律按照差别原则予以调整，同样会产生新的不平等分配。

3.高贵的理想：拯救原则。根据资源平等理论，德沃金反对政府用从摇篮到坟墓的方式照顾人们，而不是他们为自己承担责任。德沃金认为：“有上百万的医生至少在嘴上谈论一种医疗保健的公正理想，我把这一理想称为拯救原则。”它有两个相互关联的主张，第一种主张认为生命和健康是一切利益之首，其他一切都不如他们重要，必须为他们做出牺牲。第二种主张认为必须在平等的基础上分配医疗服务。在德沃金看来，这是可以理解的、甚至是很高贵的理想，在事实上，几乎毫无用处，为医疗改革的确立标准也是弊多利少。在医疗保健和服务上，尽量多花，直到也不能为健康或生命预期带来任何好处为止。任何健全的社会都不会遵守这一标准，任何神智比较健全的人，都不会根据这种原则安排自己的生活。拯救原则认为，只要有一线救命的机会，不管它是多么渺茫，社会就应当提供治疗。[6]拯救原则对于一个社会应当把多少钱花在医疗上的这个问题，并没有体现公正的医疗资源分配。但是拯救原则确实包含着一些有用的因素，它有助于回到另一个公正的问题：应当怎样分配医疗资源。这一原则带有平等主义的暗示，不以金钱为基础，对医疗资源应该按需分配。

三、医疗公正的理想：谨慎的保险原则

德沃金的资源平等理论是建立在重要性平等原则和具体责任原则的基础之上的，分别与社会责任和个人责任相对应。对于资源平等理论的这种责任区分学说，德沃金既借鉴了罗尔斯关于国家和政府保护个人权益的集体责任的论述，也考虑了诺奇克对个体自由选择责任的主张，将两者统一于资源平等理论。因此，在德沃金看来，公正的医疗资源分配需要通过明智的保险原则来体现个人的责任，国家也可以根据谨慎的保险标准确立医疗资源救助的对象。他认为用明智的保险原则取代拯救原则，作为医疗公正的理想，对全面的保险做出限制，正是公正所要求的事情。

1.谨慎的保险原则。谨慎的保险原则根据利益和风险对治疗的预期价值进行权衡，这一原则假设人们认为如果把较少的钱用于不可靠的医疗，把更多的钱用于使生活成功和舒适或抵御包括有可能毁掉生活的其它风险，从整体上说他们就会有更美好的生活[7]。谨慎保险原则的起点：没有人可以站在公正的立场上抱怨说他所得到的少于别人，只要他拥有在社会公正的条件下他所拥有的一切。[8]谨慎的保险标准有助于回答公正的两个问题：应当花多少钱在医疗保健上？在公民中应当如何分配保健？这中间检验标准需要我们认识到，假如人们作为个人在公平的自由市场条件下购买保险，他们决定把多少钱用在自己的医疗上：一是国家的集体支出，应当与这种情况下个人支出的数量一样；二是我们应当用这一总支出确保现在所有的个人拥有他们在那种情况下所拥有的东西。由此，谨慎的保险标准可以确定个人和国家医疗支出的方式和数量。德沃金认为，大多数人也同意美国的医疗资源分配是不公正的，医保政策的失败是建立在令人无法接受的“社会主义”理念上，政府采用一揽子方案进行全权负责，强迫公民参与他们不愿意承担的医疗保险，带有一定的欺骗色彩。

2.征询公众的意见。谨慎的保险标准也使另一件事的重要性变得一目了然：在做出分配决定之前为何要征询公众的意见。一个打算采用谨慎的保险标准进行的分配不仅应当反映技术性的成本—效益计算，也要优先反映公众的意识，因此这种征询是至关重要的。因为这种谨慎标准对于不同的人也会有所不同，任何负责做出这些决定的机构，应该包括由预期会做出不同判断的不同团体的代表组成，如不同年龄、来自全国各地的普通人，医学和保健专家等。这样一个机构能够与必须系统地分配保健、作为“唯一支付者”的政府保健部门一起利用全国经验。此外，根据社会存在决定社会意识和辩证发展的观点，谨慎的保险标准并不是一成不变的，而是根据社会生活条件的变化而不断变动。

德沃金的资源平等理论主要体现在它的两个分配原则中，强调在医疗资源的分配中社会责任与个人责任的结合。我们应该对德沃金的这种分配观念进行整合利用，结合本国国情，突出社会主义核心价值观，对于我国解决医疗资源分配差距来促进社会和谐稳定提供了有价值的参考，同时德沃金的谨慎的保险原则对于医疗资源的公正分配以及我国的医疗改革也有一定的借鉴意义。任何一个分配理论都不是完美无缺的，正如戴维米勒所说那样，一种复合、多元的但又是批判性的社会正义理想比其他的正义理论更加适用于经济全球化和文化多元的时代。同时我们也应该看到德沃金的资源平等理论自身的局限性，如我国的医疗资源分配过程中还涉及社会、政治、权力等领域，德沃金的资源平等理论的仅针对于经济领域，是一种狭义的分配理论。这也让我们从另一个方面看到了自身分配问题的不足，我们还要对罗尔斯有差别的平等、诺奇克持有正义观等思想的合理内容进行综合借鉴，使广大人民群众受益，这无疑对我们构建自己的分配制度起到了很好的促进作用。

[1]罗纳德·德沃金.至上的美德——平等的理论与实践（冯克利译）[M].南京：江苏人民出版社，2012：119-120.

[2][美]罗纳德·德沃金著.刺猬的正义（周望，徐宗立译）[M].北京：中国政法大学出版社，2016：4.

[3]董玉荣.资源平等分配的社会正义观研究[M].南京：江苏大学出版社，2015：62-65.

[4][5]罗纳德·德沃金.至上的美德——平等的理论与实践（冯克利译）[M].南京：江苏人民出版社，2012：6-7.

[6][8]罗纳德·德沃金.至上的美德——平等的理论与实践（冯克利译）[M].南京：江苏人民出版社，2012：325-335.

[7]张艳梅.论德沃金的医疗资源分配思想[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（08）：13-15.