腹部无切口腹腔镜直肠癌根治术研究进展

李超宇综述，李洋审校（重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，重庆400010）

近年来，消化道恶性肿瘤发病率明显增高，特别是低位直肠恶性肿瘤，因保肛困难，患者对术后生存质量要求提高，行Miles术会严重影响患者术后生活质量[1-3]。通过临床不断研究，保肛手术逐渐发展、规范，自2010年首次报道腹部无切口腹腔镜低位直肠癌根治经肛门切除标本的套入式吻合保肛术后[4]，临床上陆续开展腹部无切口腹腔镜直肠癌根治术（NOTES）及类-NOTES手术，NOTES手术及类-NOTES手术与开腹手术、腹腔镜辅助直肠癌根治术比较，具有创伤更小、出血量更少、患者术后恢复更快、住院时间更短等优势[5]。在减轻患者经济负担、身体创伤的同时，其腹部无切口、无瘢痕、美观，真正实现完全微创的最佳效果[6]。

1 临床研究现状

近年来，为了发展微创外科理念，广大临床医生陆续开展NOTES手术及类-NOTES手术研究，研究范围多包括手术本身的操作性，以及患者行该术与腹腔镜辅助直肠癌根治术相比较，比较2组患者术中出血、术后恢复、术后吻合口漏、术后并发症发生率、住院时间、术后肛门功能恢复、术后肿瘤局部复发等情况，综合得出NOTES在临床应用中具有安全性实、疗效佳等特点，值得推广[5-7]。

1.1 临床手术操作 临床上NOTES可分为2个部分，即腹腔镜下直肠癌根治和免腹部切口操作，前半部分与常规操作一致，免腹部切口操作需要注意一些操作技巧、注意事项，特别是注意保护肛门内外括约肌，避免造成肛门大便失禁、肛门狭窄等严重术后并发症。（1）腹腔镜下直肠癌根治术：截石位，常规全身麻醉、消毒、铺巾。建观察、操作孔，脐上建镜孔，右下腹和左下腹分别适当距离建立2个操作孔。游离肠系膜，找准肠系膜下血管，并在距腹主动脉发出1 cm处位置血管夹切断肠系膜下动脉，同时向内小心解剖出肠系膜下静脉并血管夹切断。主要血管离断后逐渐游离乙状结肠系膜后间隙，避免损伤左侧输尿管、生殖血管、髂血管[7-9]。游离至骶前，避免损伤两侧的腹下神经干，切断骶骨直肠韧带[10]。小心分离直肠前壁时，先在Denonvilliers筋膜前分离，在精囊腺下缘水平切断该筋膜，然后在Denonvilliers筋膜与直肠深筋膜之间分离[11]。逐渐游离直肠系膜至肛尾韧带及肛提肌肠壁附着处。（2）免腹部切口操作：在距离肿瘤上缘近端约10 cm处应用超声刀切断结肠系膜，直线切割闭合器切闭乙状结肠肠管。经肛门置入29号圆形吻合器，通过肿瘤狭窄处从肠管远断端出，同时圆形吻合器的砥钉座从12 mm腔镜troca孔置入腹腔，旋紧吻合器后回抽使肠管完全外翻脱出（或使用卵圆钳经肛门伸入夹住远断端使肠管外翻拖出）[12-14]。消毒外翻的肠管黏膜，直线切割闭合器切闭距离肿瘤远端大于2 cm肠管，送回残端入肛门，完成标本切取操作[15]。若是女性患者，可行阴道后壁切开取标本[16-18]。直肠低位游离完成后，肛提肌水平上直线切割闭合器切闭肠管。消毒阴道，横行切开阴道后壁，切开长度因肿瘤大小及个体差异而定，一般约5 cm。卵圆钳经阴道后壁切开处伸至盆腔夹住并拖出乙状结肠肠管，应避免暴力损伤重要血管、神经。拖出后，距肿瘤上缘10 cm处超声刀离切断乙状结肠系膜，应用一次性荷包钳切断乙状结肠移除标本后，断端置入吻合器砥钉座，回纳盆腔，然后连续缝合关闭阴道后壁。当然，若直肠癌侵犯子宫，可联合切除子宫，由阴道断端拖出肠管完成上述操作。

1.2 标本取出切除方式 根据临床操作实践，NOTES手术免腹部切口操作过程中，标本切除最为常见方式为经肛门外翻拖出术（又称拖出技术），但是这种方法在外翻拖出时需要通过2处狭窄，第1处狭窄是肿瘤处狭窄的肠腔，第2处狭窄是肿块通过肛管。所以当肿瘤侵犯肠管半周及以上伴有肠梗阻、肿块直径大于4 cm时，因外翻困难，不宜选择外翻术式[19]。女性患者通常选择的术式：阴道后壁切开切取标本，阴道消毒后后壁切开，拖出肿瘤及近端肠管，切除标本，放置吻合器钉座，回纳入腹腔后，缝合阴道后壁。若直肠肿块位置相对高，能在腔镜下保证远端切缘阴性，则选择开放直肠远断端，经肠腔拖出标本切除，腔镜下关闭远断端。

在临床实践操作中，标本切除方式的选择不是固定的，要根据患者具体情况而定，例如女性患者并不是一定选择阴道后壁切开。肠系膜肥厚的患者外翻拖出也有困难，若经肛门拖出或经阴道后壁切开都无法切除标本，只能选择腹部辅助切口，所以，选择手术病例时应符合个体化治疗。

1.3 NOTES手术操作基本适应证 根据目前的临床研究报道，免腹部切口操作时，肿瘤本身性质决定手术能否行肿瘤完全切除。有研究发现：（1）肿瘤下缘距肛缘5～7 cm时，能保证外翻切除，若肿块位置过低，切缘阳性率明显增高。（2）早期肿瘤，如T1～2N0M0且肿瘤较小、分化较高腺癌，由于分期早、恶性程度低，临床根治可能性大。（3）局限肠壁、早期直肠癌，直径小于或等于3 cm、占据肠壁小于或等于1/2周者，若肿瘤较大，则外翻困难。（4）管状、绒毛状腺瘤癌变者，肿瘤下缘切除应大于1 cm；中高度分化腺癌者，其肿瘤下缘切除大于2 cm，低分化腺癌者其肿瘤下缘切除大于3 cm[20]。

关于NOTES的适应证，目前临床相关研究还不是很完善，比如女性患者如何选择阴道后壁切开还是经肛门外翻，同时这些基本临床适应证的建立是在保证能完全行根治切除的情况下。并且，肿瘤位置与肛门能否保留密切相关，超低位的直肠癌保肛在该术式中应该有优势。所以，NOTES手术及类-NOTES手术的适应证应该需要更多的临床研究数据来逐步完善、精准。

1.4 标本切除及肠吻合操作步骤 （1）外翻缝合技术需要满意的麻醉，只有肛门括约肌达到完全松弛，才能充分暴露齿状线以上术野，才能避免术者在手术操作中损伤肛管皮肤机构，使肛门排便功能受损。（2）外翻拖出标本后，一定要精准确定肿瘤下缘切除平面，确保R0切除，有效降低术后吻合口复发概率。（3）尽量锐性分离，保护肛门内外括约肌，以免患者术后大便失禁等。（4）充分保证吻合端血供丰富、吻合端无脂肪组织，降低吻合口漏风险。（5）作结直肠肠吻合时，应将结肠浆肌层与直肠残留肌鞘间断缝合4针，起到加固、减张作用，降低吻合口漏风险；同时套入近端结肠全层与直肠残留黏膜及黏膜下层，间断缝合8～12针为宜，避免缝合过密造成术后吻合口狭窄[20]。（6）完成吻合后，放置底前引流管，且尽量关闭盆底覆膜。

1.5 安全性、疗效性临床评估 苏松盛等[21]回顾性分析2012年1月至2014年7月收治的低位直肠癌患80例，分为腹部有腹部切口和无腹部切口2组，研究结果显示2组肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但无腹部切口组术中出血、手术时间、术后腹部切口长度均小于有腹部切口组，该结果与STEINEMANN等[22]研究结果相符合；并且随访2年，无腹部切口组术后1年与2年的生存率均显著高于有腹部切口组，该研究结果与郑民华等[23]研究结果相符。李世拥等[24]在过去7年对102例低位、超低位直肠癌患者行腹腔镜下根治经、肛门切除后行套入式吻合保肛术。该研究结果显示，吻合口漏发生率为2.9%，明显低于国外报道。术后1年随访，评估患者肛门功能，近94.1%术后患者Kirwan分级1级，患者肛门功能基本恢复至正常，显著提高了患者术后生理和生活质量[24]。费伯健等[12]回顾性分析47例NOTES患者的临床资料，得出结论为经自然腔道取出标本的腹腔镜直肠癌根治术安全可行，同时具有腹部创口最小化，能降低直肠低位横断难度等优点。PRETE等[25]报道了10例经肛门拖出技术的低位、超低位直肠癌患者，随访18个月无局部复发。

总之，根据目前NOTES临床观察，该术能明显缩短手术操作时间，减少术中出血，吻合口漏发生率低。同时术后患者肛门功能受影响小，腹部无辅助切口、瘢痕，符合微创理念，而且能有效缓解患者术前、术后焦虑抑郁心理，减少手术并发症，提高术后生活质量、生存率。

2 发 展

NOTES与腹腔镜辅助下直肠癌根治术相比，真正实现了微创理念，达到了美观、微创的最佳效果，成了低位、超低位直肠癌保肛术之一，术后能保留肛门生理解剖结果，提高患者术后生活质量、生存率，还能降低术后局部复发率[26-27]。NOTES术及类-NOTES术安全、可靠，可行临床推广。虽然NOTES临床开展后得到推广、应用，但其远期临床效果评估还有待完善，女性患者免腹部切口操作时，经阴道后穹窿切开标本取出适应证有待完善等问题还应继续循证。

NOTES目前正处于不断改进、提高、完善、规范的发展过程中，临床操作研究中一定要严格掌握其适应证，以追求达到腹部无切口、微创化、精准化、功能化全新外科理念[28-29]，这是腹部无切口直肠癌根治手术发展方向和终极目标，还需广大临床医生共同奋斗。