住院医师规范化培训过程管理现状

2018-02-13成吉华任智红陈佳钢鲍颖芳

江苏卫生事业管理 2018年4期

成吉华，任智红，钱俊，李朗，陈佳钢，鲍颖芳

（1无锡市儿童医院科教处；2南京医科大学附属无锡人民医院教育处，江苏无锡 214023）

我国2013年正式启动建立了住院医师规范化培训制度，从而在国家层面上为培养优秀临床医师队伍提供了制度保证，是深化医改和医学教育改革的重大举措。随着近几年住院医师规范化培训工作的开展，培训学员日益增多，不同地区和医院之间学员存在个体差异。如何做好培训过程管理，保证培训规范化、同质化显得尤为重要。

1 培训制度与落实

1.1 培训基地建设

近年来，各住培基地组织管理机构日渐健全，由院长牵头负责的培训领导小组、专家委员会；教育管理职能部门负责培训工作的日常管理与监督，并配备专职管理人员；有完善的规章制度和齐全的档案资料。但还存在一些突出问题，如培训过程管理中对培训对象管理疏松或流于形式；信息网络平台建设滞后，利用水平欠缺；临床技能模拟训练中心尚未充分利用；动态管理评估机制较为单一；住院医师保障与待遇还需提高。

1.2 专业基地制度管理

目前专业基地培训管理主体停留在院级行政层面，基本以科教部门为主，专业基地主任责任意识淡薄，职责履行不到位，培训过程管理不够严谨。常舒雅等［1］采用TOPSIS法（逼近理想解法），从基本条件、诊疗疾病范围、医疗设备、培训情况、组织管理及师资条件6个方面对专业基地进行综合评估，较全面真实地反映基地建设的整体水平。

1.3 轮转计划规范化管理

国家出台的《住院医师规范化培训内容与标准》中，对住院医师的轮转科室和时间有明确的要求，分为必选科室和可选科室。但专业基地出于各种原因，还存在轮转安排不规范的问题，未按照国家标准进行。温州借鉴了美国儿科规培经验，建立了“分层渐进、螺旋上升、顶岗负责、强化督导”的培训模式［2］，将轮转计划、教学内容、教学方法和医疗负荷等，由易到难、由简到繁的顺序安排，使学员系统地掌握基础知识和基础技能。

1.4 强化对协同医院同质化管理

目前培训基地一般都是三级甲等医院，但有些培训专业需要与基层医疗卫生机构、妇幼保健院等协同医院共同承担培训任务。需加强对协同基地进行指导与质量控制，进行同质化质量管理。江阴市人民医院构建了住院医师规范化培训协同基地质量保证体系的基本框架，通过师资培训、过程管理、考核的均质化，缩短协同基地与培训基地培训质量差距［3］。

1.5 培训过程动态评估

对住院医师培训过程的动态评估能及时评价培训效果和指导医师的带教质量。湘雅医院通过问卷调查的方式，由住院医师的上级、同级及下级医师、护师、患者及家属等对住院医师培训质量进行全方位评估，形成学员最终培训成绩，以此作为评价培训效果的综合指标［4］。

2 培训活动

2.1 开展各类教学活动

专业基地要对于刚入科的住院医师实施入科教育，介绍本科室的规范要求，包括科室情况、科室纪律、培养计划与要求、医德医风、医患沟通等，开展规范的教学查房、疑难病例讨论。教学查房需针对住院医师为重点对象，加强互动性，开展示范教学查房，推进质量持续改进。邹志康［5］等制订了临床教学查房路径，开展示范教学查房，推进临床教学查房的持续开展，系统推进医疗与教学工作有机融合。同时开展内容丰富、形式多样的业务学习，如大讲堂、小讲课、手术模拟培训、英文读书报告会、医患沟通讲座等，提供内容丰富的电子图书信息系统，向全体学员免费开放。

2.2 医学模拟教学的应用

医学模拟教学已发展成为一种新的教学和评估的手段，其最大优势是仿真模拟真实的临床医疗过程或场景，可以在不损害病人利益的前提下，提高住院医师的临床诊断能力和各项临床操作能力，培养敏捷、正确的临床思维。赵广阳［6］等发现模拟教学法在激发学习兴趣、提高临床思维能力、基础知识的掌握、提高解决问题能力、培养自学能力等方面，教学满意度评分均显著高于传统教学方式。廖秋菊［7］等采用情景模拟教学与案例教学相结合的方法进行医患沟通能力培训，住院医师对教学方法表示认可，并认为该教学方法可以提高医患沟通能力。

2.3 医学人文素养的培养

通过住院医师规范化培训阶段的医学人文知识、技能的学习和培训，引导住院医师进行正确的职业定位，树立优良的医德医风，尊重、敬畏患者生命和关怀患者的医学人文精神，促进医患沟通，进一步构建和谐医患关系［8］。同时也要对住院医师加强人文关怀，可以依托党支部组织生活会，开展素质拓展、迎春联欢会等活动。

3 过程考核

3.1 出科考核

出科考核包括理论考核（如临床病例分析）、技能操作考核、培训对象综合评估。目前出科考核的内涵还有待提高，理论考核题库量不足，考题单一；实践技能考核流于形式，针对性不强，未充分结合轮转科室需熟练掌握的技能。应规范出科考核的程序和管理，增加病史采集、体格检查、病例分析、辅助检查等内容，增加题库题目数量提高题目质量，保证出科考核的严肃、严谨和公平性。赵真真［9］等通过规范出科考核标准、考核内容，并通过总结分析工作中遇到的问题，采取积极有效的解决办法，提高了住院医师规范化培训成效。

3.2 客观结构化临床考试的应用

客观结构化临床考试（objective structured clini⁃cal examination，OSCE）提供了一种客观、有序、有组织的考核框架，通过模拟临床场景测试住院医师临床能力，具有较高的真实性、客观性、可重复性及公平性，可对住院医师规范化培训效果进行有效评估。张晟瑜［10］等针对目前培训基地接受培训的学员初始水平参差不齐的状况，尝试运用OSCE评估新入院规范化培训住院医师，分析考核结果，并据此结果对新住院医师进行分层管理和针对性教学，从而提高规范化培训的效率和效果。

4 信息化手段的应用

目前，国家已建立了住院医师规范化培训信息管理平台，主要核心业务为培训基地信息管理、住院医师信息管理、统计分析管理等，是一整套集管理、过程监管、质量控制为一体的综合管理平台。各省级规培平台也已建立，但尚未联通整合，今后需整合各省培训资源，实现全国培训资源的优化配置，有利于全国医疗卫生人才的流动和学术交流，提高培训同质性。

近年来网络在线学习成为医生们学习的主要渠道，在线学习、慕课、翻转课堂等新型学习模式的应用，对于住院医师规范化培训形式具有近似革命性的影响。鲁正［11］等在外科学规培医师教学中采用慕课理念，提高了出科考核理论成绩。田鹏［12］等通过微信提供随时随地大范围的互动式教学平台，帮助规培生追踪优质医学资源。严亚波［13］等发现将手机App应用于规培生实习带教，将更好地提高教学过程的趣味性，激发学员学习的积极性。

5 结语

2015年，国家卫计委组织遴选了24家住院医师规范化培训示范基地，这些培训示范基地在培训组织管理、培养高素质住院医师、培训骨干师资等方面具有丰富的经验，很多做法值得其他培训基地推广应用。如协和医院注重“三基三严”，实行24小时住院医师负责制度，通过严格、高强度的训练，把知识转化为临床思维、动手操作、人际沟通等方面的能力；注重素质培养，加强医学人文的熏陶；坚持开展病历内涵控制；注重与国际接轨，选派青年骨干到世界著名医学中心学习交流，以期培养具有国际视野、医教研全面、有发展后劲的人才［14］。

培训基地要建立以“岗位胜任力”为导向的教学理念，结合先进的教学方式，加强住院医师临床诊疗能力、临床操作能力、自我学习和信息技术能力、医学人文素养等方面的培训。注重形成性评价和反馈，及时了解学员对知识的掌握程度，注重培训效果的同质化，切实促进其综合能力提高。

［参考文献］

［1］常舒雅，秦洁，李英，等.TOPSIS法评价住院医师规范化培训基地建设质量［J］.中国现代医学杂志，2016，26（1）：110-115.

［2］蔡晓红，周永海，林洪洲，等.儿科住院医师规范化培训温州模式的实践与评价［J］.中国毕业后医学教育，2017，1（1）：55-57.

［3］侯洁，徐冬，龚海，等.住院医师规范化培训协同基地质量保证体系框架建立初探［J］.江苏卫生事业管理，2016，27（6）：86-88.

［4］黄利辉，吴良刚，李荣，等.利用数学模型评估湘雅医院住院医师规范化培训质量［J］.中国现代医学杂志，2014，24（30）：107-110.

［5］邹志康，孙金杰，吴颖超，等.住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会［J］.中国医院管理，2014，34（11）：39-41.

［6］赵广阳，曲红玉，关雪莲，等.临床模拟教学系统和参与式教学方法在住院医师规范化培训中的应用［J］.中国现代医生，2017，55（13）：132-134，138.

［7］廖秋菊，赵义，魏廉，等.情景模拟教学与案例教学结合在培养住院医师医患沟通能力中的应用［J］.中国病案，2016，17（7）：87-90.

［8］贾文妍，景惠荣，赵桂秋，等.住院医师规范化培训中医学人文教育的思考［J］.医学与哲学（A），2014，35（5）：80-83.

［9］赵真真，李重先.住院医师规范化培训出科考核内容设置与实践［J］.世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16（66）：223-224.

［10］张晟瑜，叶葳，郑威扬，等.客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探［J］.基础医学与临床，2015，35（9）：1299-1302.