肝癌射频消融术后各种影像学评价应用与进展

任衍乔， 郑传胜

目前射频消融（RFA）在肝癌，尤其是小肝癌治疗中已广泛应用，其疗效可与外科手术切除相媲美［1-3］。文献报道原发性肝癌RFA术后局部复发率为11%～36%，病灶较大或靠近大血管时复发率可能更高，转移性肝癌与原发性肝癌相比局部复发率高达50%［4］。肝癌RFA术后及时、准确的影像学评价尤为重要，对提高疗效和延长患者生存期有重要意义。目前临床上评价肝癌RFA术后残余与复发肿瘤的影像学手段主要有对比增强超声造影（contrastenhanced ultrasono graphy，CEUS）、 对 比 增 强 CT（CECT）和对比增强 MR（CEMR），正电子发射断层成像（PET）-CT和PET-MR近年也逐渐应用于肝癌RFA术后随访评价。本文就各种影像学手段在肝癌RFA术后评价中应用与进展作一综述。

1 CEUS

由于肝癌RFA术后消融灶周围血流十分缓慢，常规能量多普勒超声显像或彩色多普勒超声血流显像信号微弱乃至无信号［5］，加之RFA术中产生微气泡为高回声［6-7］，这些均对超声医师鉴别消融是否完全带来一定困难。Solbiati等［8］早在1999年报道对20例结直肠肝转移癌RFA治疗患者术后24 h作CEUS检查，发现残余肿瘤检出率为50%。随着近年超声仪和超声对比剂改进，CEUS对肝癌RFA术后评价的灵敏度和准确度较前明显提高。文献报道CEUS诊断肝癌RFA术后残余与复发肿瘤准确度高达 90%［9-10］。 Bo 等［11］报道对 39 例接受 RFA 术后1个月肝癌患者作CEUS检查，结果显示CEUS灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为87.5%、96.9%、77.8%、98.4%、95.9%。 Frieser等［12］报道采用CEUS随访观察76例肝癌患者RFA术后7年内疗效情况，发现CEUS对肝癌复发诊断准确度为93.8%。

目前二维CEUS也有其局限性。由于造影后动脉期持续时间较短，超声医师来不及全方位观察消融区血流灌注情况，由于探头方向局限性，某些角度回声信息不易获取，二维CEUS检查可能会遗漏肝癌RFA术后残余肿瘤。为了克服这一不足，Luo等［13］报道对63例肝细胞癌RFA术后1 d患者作三维CEUS检查并以术后1个月CECT作参考标准，结果发现术后1 d评价消融是否完全的灵敏度、特异度、准确度分别为97%、100%、97%。三维CEUS能获取3个相互正交的平面，从而立体展现整个肿瘤，且可在极短动脉期内捕捉到消融灶全部血供信息［14］，因此对肝癌RFA术后残余肿瘤及复发检测的灵敏度和准确度较高。但受气体、肥胖、呼吸等因素影响，CEUS对一些位置较深或位于肝脏膈顶部的肝癌病灶难以显示完全，RFA术后对这类病灶评价准确性难以令人满意。

2 CECT

RFA通过直接热效应引起细胞死亡，消融区在CT平扫上表现为低密度［15］，残余或复发肿瘤组织在CT平扫上也表现为结节样低密度，因此肝癌RFA术后CT平扫检查很难识别残余或复发肿瘤。目前临床上对肝癌RFA术后随访复查多采用CECT。Morimoto等［16］报道对26例接受RFA治疗肝细胞癌患者行CECT及肝穿刺活检，术后3 d CECT成像均显示围绕消融区域一环形增强带，病理检查显示该增强带由血窦充血扩张所致，术后4、24周增强带消失，2例局部肿瘤残存与复发；因此认为RFA术后3 d CECT较难鉴别残余肿瘤与环形增强带。Meijerink等［17］报道肝癌RFA术后 3个月内 CECT检查结果并不可靠。Dromain等［18］研究显示CECT对肝癌RFA术后2个月残余或复发肿瘤诊断灵敏度为44%，术后4个月诊断灵敏度为100%。

近年也有学者采用CT灌注成像（CTPI）技术评价肝癌RFA术后疗效，发现也有一定临床价值。Thieme等［19］报道对健康猪肝脏行RFA，术后即刻作CTPI检查，实验显示CTPI参数均能识别坏死区和正常肝脏组织；认为术后即刻CTPI可用于肝癌RFA 术后评价。Marquez等［20］对 20例肝癌患者 RFA术后24 h内行CTPI，发现肝动脉灌注指数（HPI）可作为评价消融完全与否的早期指标。Meijerink等［17］认为，肝癌RFA术后CTPI提示肝动脉灌注异常增多（＞50 mL·min-1·100 g-1）、门静脉灌注减少/消失（＜10 mL·min-1·100 g-1）区域，可能预示肿瘤复发。

3 CEMR

有文献报道，MR对肝癌患者残存肿瘤检出灵敏度较 CT高（89%对 44%）［21］。 MR 成像上 RFA 治疗前后肝癌组织变化主要表现为信号差异，术前肿瘤组织在T2WI上主要表现为高信号，术后原肿瘤区在T2WI上与正常肝实质一样为等信号，但坏死区周围会出现炎性、水肿、出血等变化，使得环绕消融区域在T2WI上也为高信号，对残余肿瘤鉴别带来一定困难。MR平扫对肿瘤消融是否完全难以达到精确评价，因此临床上对肝癌RFA术后随访复查，更多采用 CEMR［17］。CEMR 检查通过静脉注射对比剂显示肝脏动脉期、门静脉期、延迟期成像，评价肿瘤血管及灌注情况。尤其是新型肝脏特异性对比剂出现，大大提高了CEMR诊断肝癌RFA术后残余与复发肿瘤的准确度与灵敏度。Hwang等［22］统计分析108例肝细胞癌患者162个肝癌病灶，RFA或经导管动脉化疗栓塞术（TACE）后复查显示，CEMR对肿瘤活动灶检出准确度和灵敏度分别为96.3%、96.4%，CECT仅为82.7%、53.6%；认为CEMR评价肝癌RFA术后肿瘤病灶优于CECT。Puls等［23］报道对12例肝转移癌患者RFA术后48 h至3个月（中位时间48 h）行双对比剂CEMR评价，结果在T1WI、T2WI上均能区别出正常肝组织、消融坏死区及残余肿瘤活灶。

近年来一些文献报道磁共振-弥散加权成像（MR-DWI）、磁共振-灌注加权成像（MR-PWI）在肝癌RFA术后评价中的应用［24］。MR-DWI技术基于血管内细胞内外水分子运动，通过相应表观弥散系数（ADC）不同鉴别肝内良恶性病变。 Liu 等［24］对 18 只VX2肝癌兔子及2只健康兔子肝脏RFA术后7～10 d作MR-DWI和病理学检查，提示残余肿瘤ADC值与正常肝脏组织、肉芽肿、坏死组织均有明显差异。MR-PWI主要反映组织中微观血流动力学信息及血流灌注情况，作为一种新技术，可提高肝脏病变检出灵敏度和特异度。由于MR-PWI检查耗时较长，对设备要求较高，易受呼吸运动影响，临床应用受到一定限制。

超声、CT、MR均有优势和不足。为了弥补不足、充分地结合各自优势，实时影像融合虚拟导航系统（real-time virtual navigation system，RVS）应运而生［25］。RVS技术结合CT、MR良好空间分辨率与CEUS实时导引作用，在肝癌RFA术前、术中、术后检查中具独特优势［26］。RVS可于RFA术前精准定位肿瘤病灶，避免术中损伤周围重要脏器，保证消融治疗安全性；实时指导、监控消融过程，确保大肝癌消融完全；术后评估消融疗效，对残余肿瘤补充消融，有效降低肿瘤复发［27］。

4 PET-CT

PET-CT作为分子影像学方法之一，不仅能基于肿瘤细胞糖代谢特点分析其活性及代谢，而且可提供精确解剖定位［9，28］。肝癌RFA术后消融区及周围组织首先表现为代谢和血供改变，其次是形态学改变。因此，肝癌RFA术后早期PET-CT检查可有效识别残余与复发肿瘤。Vogt等［29］实验结果也显示肝癌RFA术后早期消融区及周围组织无炎性细胞聚集，PET-CT发现消融区及周围组织无异常核素浓聚。Anderson等［30］回顾性分析13例肝癌RFA术后患者18F-FDG PET检查，其影像学表现均与临床随访结果完全一致，灵敏度达100%。但PET-CT对高分化原发性肝癌检出灵敏度不高。近年11C-乙酸盐、11C-胆碱等新型PET示踪剂逐渐应用于临床，是否能够提高PET-CT对高分化原发性肝癌检出灵敏度，有待进一步探究。

5 PET-MR

PET-MR检查结合PET对肿瘤代谢高检出率和MR对小病灶检出高灵敏度优势［31］，提高了肝癌RFA术后残余与复发肿瘤评价准确度。Nielsen等［32］报道对20例结直肠肝转移癌接受RFA或微波消融治疗患者术后1年复查18F-FDG PET-MR，有助于早期检测肿瘤进展或复发，及时指导下一步治疗。Beiderwellen 等［33］研究认为 PET-MR 与 PET-CT 相比，对肝癌RFA术后残余与复发肿瘤评价更准确。但PET-MR也有不足之处，其检查时间较长、检查空间较密闭，患者易产生恐惧感等［34］。

6 结语

尽管各种治疗方法及影像学评价手段不断进步，肝癌患者预后及生存期仍不尽人意。尽管超声、CT、MR、PET-CT、PET-MR 等影像学评价方法研究不断深入，但目前这些方法对肝癌RFA术后评价均有一定局限性。目前关于肝癌RFA术后最佳影像学评价方法和最佳评价时机尚无统一标准。从分子代谢、功能水平对肿瘤作出评价的PET-CT、PET-MR检查与超声、CT、MR相比，能在肝癌RFA术后残余肿瘤病灶形态学发生变化前作出早期判断，为肝癌患者早期复治提供了影像学依据。有研究认为肝癌RFA术后24 h内PET-CT检查较MR更有价值。为早期精确判断肝癌RFA术后残余与复发肿瘤，除定期进行影像学随访外，还需结合患者临床实验室指标如甲胎蛋白作出综合判断。RVS技术充分融合了CT、MR、CEUS技术优势，有助于确保肝癌RFA治疗安全性和有效性，对肝癌RFA术后疗效评价更加客观、精准。此外，针对肝癌RFA术后残余与复发肿瘤的分子探针技术研究也不断深入，未来临床应用具有广阔前景。