陈霞运用经后期阴长理论治疗早发性卵巢功能不全经 验 探 析

孔凡圆

（ 南京中医药大学，江苏南京210029）指导：陈 霞

早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁前卵巢活动衰退的临床综合征,以月经紊乱伴有高促性腺激素和低雌激素为特征[1]。其患病率约为1%～3%，严重影响了现代女性的生殖健康。西医治疗一般采用激素替代疗法，包括单纯雌激素及雌孕激素序贯治疗[2]。中医虽无POI病名，但根据其临床症状，属于月经先期、月经量少、闭经、不孕、经水早断等范畴。目前对于该病的治疗大多从补肾、疏肝等脏腑理论辨证分治[3]。

导师陈霞教授系江苏省名中医，从事中医妇科临床及教研工作数十年，临床经验颇丰，强调从“真阴”论治妇科疾病[4]。笔者有幸跟师临诊，受益匪浅，现将陈师根据国医大师夏桂成[5]“月经周期与调周法”理论，从经后期“阴长”论治POI的诊疗特色总结如下。

1 对病因病机的认识

1.1 POI为经后期阴分病变 经后期指经净之后至经间排卵期的一段时间，因行经后血海空虚，须赖经后期阴血的恢复，亦称血海增盈期。现代医学又称卵泡发育期、子宫内膜增生期。夏老[6]认为月经后期是阴长运动和精血滋长的阶段，阴长的目的在于精卵发育、子宫内膜增生。此期阴长阳消，属于消长期，时间较长，是月经周期中颇为重要的一个时期，对奠定月经周期演变的物质基础至关重要，是肾阴、天癸滋长的阶段。先天禀赋不足、房劳多产（包括多次流产刮宫）或七情内伤等因素导致肾阴不足，癸水匮乏，从而造成阴长运动的不良和迟缓，正如张景岳所言：“五脏之伤，穷必及肾。”经后期多病在阴分，肾虚阴伤，癸水不足，水不足则不能涵养精卵，精卵发育不能成熟，则延后排卵或不能排卵，继而导致一系列病证。

陈师认为POI患者持续处于经后期，与现代医学卵泡早、中期水平期相对应。其主要病机为经后期肾阴不足，癸水匮乏，阴长运动停滞，不能至重，重阴至阳转化失常，不能进入经间排卵期顺利排出卵子，而后则引发月经失调、不孕等病证。

1.2 兼有他脏失调 《傅青主女科》曰：“经水早断……吾以为心肝脾之郁者，盖以肾水之生，原不由心肝脾，而肾水之化，实有关心肝脾，心肝脾俱郁……”（1）情志不畅，肝气郁结，疏泄失司，气血失和，冲任阻滞，气血暗耗；乙癸同源，肝血更不足，血海空虚，甚则血枯致使月经量少甚至经闭。（2）脾肾先后天相互资生，相互促进。肾精不足，则脾精不充，或忧思伤脾，生血乏源，气血俱虚。（3）夏老曾提出：在心-肾-子宫轴中，心是调控月经周期演变的一个重要影响因素，月事的正常与否与心气是否舒畅，能否通达下降密切相关。气不得下通，则无法推动肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常功能。

2 治疗应重视经后期肾阴的恢复

2.1 血中补阴，阳中求阴 女子以血为主，血、精、津液从阴阳大分类均属于阴分，是月经的物质基础。POI患者物质基础甚差，处于经后初、中期水平，需养血与滋阴相结合，血者，肝也，阴者，肾也，养血与滋阴实际上是肝肾同治，以适应经后期阴长的生理需要。陈师临诊中常选用二至或归芍地黄汤，可随证加减；若年未逾四旬而经已断者，酌加龟版、鳖甲、紫河车、阿胶等血肉有情之品。

基于阴阳互根理论，《景岳全书》言：“无阳则阴无以生”，“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。部分POI患者处于经后中期水平，或阴虚日久及阳，阳气虚损。故在补阴药为主的基础上酌加仙灵脾、巴戟天、菟丝子等补阳药，更有利于恢复和提高“阴”的水平。

2.2 交通心肾，顾护脾胃 阴长的过程实际上是肾水滋长的过程,古人云：“静能生水”，经后期尤其初、中期以静为主，此“静”为心神安宁，则肾气自实，故有“欲补肾者先宁心”之说。故重视经后期滋阴降火，宁心安神。心肾相济有助于肾水的增加，肾水得以增长才能够孕育肾精包括精卵的形成和发育。临床常选用益坤饮或滋肾清心汤，同时配合坤泰胶囊口服。

POI患者长期服用滋阴降火类药物后出现纳呆、便溏等脾虚症状，故陈师认为不可一味滋阴，需顾护脾胃，所以滋阴与健脾并重应贯穿POI的治疗全程，当加入健脾理气药，如木香、砂仁等。

2.3 以微知著，既病防变 陈师强调中医药的优势不仅在于治已病，更体现在“治未病”的防治思想上。现代医学对POI诊断阈值较以往卵巢早衰的诊断阈值提前，旨在达到早发现、早诊断、早治疗的目的[1]。一些患者在隐匿期时相关症状不典型，FSH处于正常值范围，此时可结合患者既往相关病史，或通过测定敏感度更高的指标如AMH，以更加精确地评估卵巢储备功能[7]。因此可以根据患者情况，早期检查，早期发现，早期干预，往往事半功倍。

POI患者以经后期肾阴虚为主，同时可发展为肝肾阴虚、阴虚火旺、阴阳两虚等兼证病变，临床上需灵活遣方用药，知常达变，防止病情进一步转变，病势深入发展[8]。大量临床和实验研究证实运用紫河车、肉苁蓉、巴戟天、龟甲、熟地黄等补肾填精中药进行辨证施治，能有效缓解POI症状，预防疾病发生及发展，恢复和改善卵巢功能[9]。

2.4 中西结合，心理治疗 结合患者意愿，必要时采取激素替代治疗，不可完全否定西药治疗而延误病情。相关研究显示POI患者并非一定不育，5%～10%可自发妊娠[10]，对于有生育要求的患者，长期治疗无法自然受孕者，建议求助于辅助生殖技术（ART）助孕[11]。POI女性往往苦于月经早闭、类更年期症状或不孕病，心理压力较大，陈师常与患者交流谈心，给予鼓励，提高其抗病信心。

3 验案举隅

雍某，27岁。2017年8月16日初诊。

因月经量少半年余，停经4月来诊。平素月经规律，5/26～27天，近半年月经量进行性减少，约前量1/3，用少于10片卫生巾，经行色黯，质黏，痛经（-），伴经前乳房胀痛。2016年11月曾于当地人民医院就诊，查FSH：29.63 IU/L，LH：47.0IU/L，E2：31.2pg/mL。考虑为“DOR（卵巢储备功能下降）”，予中药+西药周期治疗后症状稍有改善。2017年2月复查FSH：45.02IU/L，LH：90.1IU/L，E2：12.63pg/mL。末次月经：2017年4月7日，量少，约用6片卫生巾，色黯，夹有少量血块，痛经（-）。刻下：停经4月，带下量少，潮热汗出时作，纳食可，夜寐欠安，二便尚调。舌红、苔少，脉细。生育史：0-0-1-0；末次妊娠：2014年孕40+天人流终止；避孕方式：工具避孕。予查尿TT（-）；妇科阴超：未见占位灶，EM：0.5cm。中医诊断：月经过少（肾虚肝郁证）。西医诊断：POI。治以滋肾养阴，柔肝解郁，调畅气血。方选归肾丸合逍遥散加减。处方：

熟地黄10g，山萸肉12g，续断10g，枸杞子12g，菟丝子10g，炒当归6g，赤白芍（各）10g，川芎6g，月季花6g，香附10g，茯神10g，酸枣仁10g，钩藤15g（后下），莲子心5g，丹皮参（各）10g。14剂。水煎煮，1剂/d，早晚温服。嘱其监测BBT。

2017年9月2日二诊：辨证同前，继以上法，予原方加用炙鳖甲15g（先煎）、川牛膝10g。14剂。早晚温服。继续监测BBT。

2017年9月20日三诊：诉带下量较前增多，近日乳胀拒按，BBT见不典型双相，改用自拟补肾助阳方（菟丝子、肉苁蓉、熟地、山萸肉、川牛膝、丹皮参、茯苓、香附、柴胡等）。

2017年10月10日四诊：月经来潮，刻下经周第4天，量中，至今用9片卫生巾，色红，夹有少量血块，无腹痛。复查FSH 35IU/L，LH 69.9IU/L，E28.1pg/mL。

结合调周，着重经后期肾阴恢复，效不更法治疗3月，患者月经按月来潮，经行量中，色红，经前乳胀不显，诉经间期少量带下呈锦丝状，BBT可见不典型双相体温。经行第3天复查血基础FSH 7.8IU/L，LH 2.57IU/L，E230.08pg/mL。正值年冬进九，转膏方长期调理。

按语：陈师认为患者系摄生不慎，加之堕胎小产，耗伤肾阴，引起卵巢衰退过早。乙癸同源，肾阴亏虚则肝血不足；或平素情志郁结，气血不畅，肝脉失养则肝血更亏，血海空虚，致使月经量少，日久月水渐断。患者经闭4月，长期处于经后初期，病在经后期阴长癸水失调，合并肝郁气血不畅，首在滋养肾阴，辅以养血柔肝，调畅气血。方中枸杞、山萸肉、熟地黄、续断滋补肾阴，使癸水充实，肾阴足，则月经物质基础厚实；酌加菟丝子旨在阳中求阴，再补阴分；经滞日久不行，补中寓通，又配赤芍、丹参、当归等活血调经之品；同时为达疏肝柔肝解郁之功，添川芎、香附、月季花、白芍为用；诉苦于寐差，加酸枣仁、钩藤、茯神交通心肾，宁心安眠。二诊采用鳖甲，血肉有情之品大补肝肾之阴，川牛膝引血下行，为通经要药。三诊月经将至，改补肾助阳为主，疏肝养血活血，顺势利导。此患者病机虚实夹杂，肾阴亏虚日久，兼夹肝郁、肝血不足，或伴心肾失济，陈师辨证精准，治有深意，思虑周全，阴阳并调，通补兼施，使肾阴得充、肾阳得实，气血调畅，血海充盈，月事以时下。

4 结语

陈霞教授勤于临床40余年，师于古而不拘泥于古，不断推陈出新，对治疗POI患者有独到的见解，强调病在经后期阴分，治疗上重视经后期肾阴的恢复，不忘兼顾他脏病变，辅以心理疏导，临床疗效显著。相关研究显示滋阴补阳类药物能有效改善女性的卵巢储备功能，减少西药激素替代治疗致癌风险的发生，同时有效改善卵泡质量，对采用辅助生殖技术的POI患者而言，能大大提高获卵率及妊娠率[12]。