出血性中风的中医临床研究

2018-02-13初洪波赵德喜

吉林中医药 2018年5期

孙辉，初洪波，赵德喜*

( 1.长春市南关区中医院，长春 130061；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021)

出血性中风（现代医学称脑出血）是脑血管病中最急危重者，为中医“暴病”之首，具有发病急、变化快、病情重、病死率和致残率高等特点。归纳历代医家对中风病病名、病位、病因、病机的认识及诊疗方法的变化，总结其辨证规律至关重要，对未来出血性中风的临床诊治具有重大意义。

1 历代医家对中风的认识

1.1 病名《黄帝内经》对中风病的记载是最早的，但是它并未将此病命名为“中风”，而是把一些症状表现与中风病相似的其他疾病命名为“中风”。《素问·通评虚实论》中有“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”《素问·调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥。”指的是人突然昏迷不醒的症状，近代医家张锡纯等认为这与西医学描述的脑出血相符合，是脑卒中后出现昏迷的表现。《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯。”以上原文所提到的“大厥”“偏枯”，指的是以半侧肢体活动不利等为主要表现的疾病，与中风病的症状表现很相似。至汉代，医圣张仲景吸收、总结前人的经验，并用六经辨证的形式著成《伤寒杂病论》一书，书中首次使用“中风”这一病名，对中风的病因、病机、症状进行论述，还根据病情的轻重，将中风病分成中经络与中脏腑，现在临床上仍按此种分类，临床表现是：邪在于络，肌肤麻木不仁；邪在于经，身体酸重；邪入于腑，即昏迷不识人；邪入于脏，即语言不利，口角流涎。民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“脑贫血者，脑中血液不足，脑充血与此正相反也”，结合西医理论提出脑贫血与脑充血之区别。1997年10月1日《中医临床诊疗术语·疾病部分》[1]将中风明确分为缺血性和出血性两大类。

1.2 病位自《黄帝内经》始，历代医家多认为中风的病位在六经，直到民国初年，张伯龙、张山雷等提出中风的病位不在六经，而在脑[2]。现代医家冯学功[3]将大脑按六经划分，认为大脑外部的皮肤、毛发、颅骨属表；深部的脑室系统有吸收营养和排泄废物的作用，类似于人体胃肠道的功能，当属于里；介于二者之间的脑实质则属半表半里。而中风病多为脑实质病变，属半表半里，可根据其症状表现分为少阳病或厥阴病，进而采用六经辨证进行治疗。

1.3 病因病机对于中风病因的认识，从先秦到唐以前的医家认为“外风内虚”是中风病发生的主要原因，当正气不足于内，体表之阳气亦不足，外风直入卫阳而发病，外风是主要原因。如隋代巢元方即是持此种观点的代表性医家。宋金元时期，百家争鸣，众多医家在继承的基础上勇于探索，突破了中风外风致病的病因学说，强调“内风”是中风发生的主要原因，但对中医经典的理解和认识不同，不同医学流派眼中引起“内风”的因素不尽相同，这一时期以金元四大家的观点最具有代表性。寒凉派医家金代刘完素认为中风的病机不是肝风引动，也不是外来风邪直中人体，是由于人们不懂得养生调摄，生活作息不规律或情绪因素，导致肝肾阴虚，水少不能制火，心肝火盛而发病，其病机关键是“心火暴甚”。补土派的李东垣的《医学发明·中风有三》中有：“中风者，非外来之风邪；乃本气自病也。”他认为中风与外来风邪无关，而是自身正气不足所致。后天失养或者先天不足均可引起气、血、精的不足，因虚而导致痰、瘀、湿等病理产物的形成，这些病理产物是产生中风病的基础，他还认为“凡人年逾四旬，多有此疾”。李东垣认为“正气自虚”是中风的病机关键所在。元代滋阴派医家朱丹溪则主张中风的病机关键是“湿痰生热”。他在《丹溪心法·论中风》中强调中风的原因是脾虚失运，湿痰自内而生，日久化热生风所致，同时他还考虑了地域差异对人体疾病发生发展的影响。以上三位医家，虽然各自对中风的论述持不同观点，然而统一的是，都以“内风”立论，认为中风的发病与阴虚火旺、气血精津不足、痰湿瘀形成相关，扩大了中风病的病因，对中风病的治疗起到了很重要的指导作用，可以说是中风病因学说上的一个里程碑。明清的医家对中风病有了更进一步的认识。明代张景岳认为“本皆内伤积损颓败而然”，清代叶天士认为“阴虚阳亢”是中风病的真正病因，治宜“滋阴熄风，补阴潜阳”。《医林改错》提出中风病的病因病机是“气虚血瘀”，采用补气活血通络的补阳还五汤治疗，在临床上疗效显著，得到广泛应用。近代张山雷在总结前人经验的基础上，结合个人经验，于《中风斠诠》一书中，提出中风病的治疗以“潜镇摄纳”为原则。至此，对中风病的认识已日渐完善，为现代中风病的诊疗奠定了坚实的基础。

20世纪80年代，王永炎等相继提出了中风病痰热腑实的病机学说，形成化痰通腑，升清降浊以治疗中风病。赵超蓉等[4]认为出血性中风病病机以阴虚为主，瘀血贯穿始终，提出养阴活血祛瘀法。周仲英教授[5]提出“瘀热”学说，认为火热和瘀血相互搏结，火热主升动，上炎直犯脑络；瘀血犯脑络上蒙清窍而发病，据此立凉血通瘀法。任继学教授[6]认为瘀血阻滞为主要因素，日久会使津液外流而为痰为湿，痰、湿、瘀等皆为病理产物，非人体固有，因而称之为毒，毒损害脑髓。长春中医药大学附属医院脑病科在继承任老经验的基础上，提出了“髓虚毒损”[7]的中风病急性期的病机学说，认为中老年人脑髓空虚，出血性中风后，风、火、痰、瘀等毒邪产生，加重了髓虚的，而髓虚会使毒更甚。根据此学说提出了“破血化瘀、填精补髓”的治疗总则，使毒去髓生。彭伟献等[8]认为活血化瘀治疗脑出血必须遵循分期辨证用药原则，根据不同证型选方遣药。

2 出血性中风急性期中医药治疗现状

2.1 从风论治患者素体阴虚阳盛，如情志过极，郁而化火，致肝阳上亢化风，上犯于脑而发病，治应以滋阴平肝熄风为主。伍大华等[9]以天麻钩藤饮为主，治疗高血压性脑出血30例，其中神昏者加菖蒲郁金汤；高热抽搐加水牛角；痰鸣加竹沥、瓜蒌；便秘加生大黄；这表明滋阴平肝熄风法在控制血压上有一定疗效。胡明亮[10]运用小续命汤加减治疗中风后偏瘫症状改善明显，治疗组出血性中风治疗有效率为90.6%，缺血性中风治疗有效率为87.6%；对照组出血性中风治疗有效率为73.8%，缺血性中风治疗有效率为72.6%，治疗组在改善症状上明显优于对照组。

2.2 从痰火论治素体脾肾不足，或过食肥甘，生痰生湿，久而化热，痰热上逆闭阻清窍，治疗以化痰清热，醒神开窍。帅家忠等[11]对收治过的78例脑出血病例经行回顾性分析，其中40例安宫牛黄丸治疗组患者，在降低病死率和神经功能的恢复上，都优于对照组，且昏迷患者的清醒时间也得到了缩短。说明安宫牛黄丸醒神开窍的作用，在治疗出血性中风闭证上有较好作用。李颖等[12]对发病24～48 h中小量脑出血患者45例，给予涤痰汤治疗，痰涎壅盛加竹茹、竹沥、瓜蒌；面红烦躁加石膏、生龙牡；头痛加僵蚕、菊花；结果发现总有效率93.2%，明显优于西医对照组（P＜0.05）。这表明从痰论治出血性中风是正确的，涤痰汤在其治疗上疗效显著。

2.3 从瘀论治西医的脑出血相当于出血性中风，因此有的医者认为给患此病患者进行活血化瘀治疗会加重出血的发生。现在有临床研究表明，在出血性中风急性期给予患者活血化瘀治疗，其治疗效果优于西医对照组。徐秋[13]在西医对症治疗基础上，给予40例发病48 h内入院的中小量脑出血患者活血化瘀法治疗，结果显示治疗组患者的出血吸收量为（14.65±10.88）mL，明显优于对照组（P＜0.05），而且在神经功能恢复评分的比较上，其治疗效果优于对照组（P＜0.01）。孙春林[14]将60例出血性中风急性期患者随机分为2组，治疗组在基础治疗基础上给予活血化瘀药，结果出血吸收量为（18.81±8.62）mL，优于对照组的（12.78±10.74）mL（P＜0.01）；Brunnstrom运动功能评分亦优于对照组（P＜0.05）；治疗组30例中有效率92%，明显优于对照组有效率73.2%（P＜0.05）。付安良[15]将123例高血压性脑出血患者随机分2组，治疗组62例在常规治疗基础上，给予活血化瘀方（大黄，水蛭，三七粉，丹参，川芎），结果发现其血肿吸收和神经功能缺损评分都优于对照组，其总有效率98.32%，明显优于对照组（P＜0.05）。刘燕[16]将65例脑出血急性期患者随机分为西医对照组和活血化瘀治疗组，结果总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。以上报道表明，活血化瘀法于出血性中风急性期是可行的、有效的。

2.4 从虚论治人年四十而阴气自半，或平素气血亏虚，阴不制阳，又兼情志过极，劳倦过度，致使气机逆乱，上犯于脑而发病。高晓论[17]以补阳还五汤联合醒脑静注射液治疗48 h内入院的高血压性脑出血50例，总有效率96.2%，明显优于对照组（P＜0.05）；而出血吸收的例数大于80%，明显多于对照组（P＜0.05）。这项临床观察说明，从虚论治，给予补阳还五汤，兼以清热开窍的醒脑静注射液，能够改善组织微循环，促进血肿吸收，促进患者康复。

2.5 综合疗法鞠作泉等[18]用通腑活血化痰法治疗重症脑出血中风63例，半月后其总有效率为80.2%，Glasgow-Pittsbugh评分治疗前（18.10±6.32），治疗后（28.29±8.71），治疗后血肿差值（20.22±7.14），清除血肿速度显著优于单纯西医治疗对照组（P＜0.05）。由此可见，化痰、通腑、活血能够起到恢复神志，促进血肿的吸收，消除水肿的作用。王海荣[19]用清热开窍法治疗出血性中风（急性期）54例，即在西药常规治疗基础上加入清开灵注射液30 mL静点，3周后清开灵治疗组的出血吸收及神经功能改善程度均优于对照组（P＜0.05）。表明应用清开灵注射液，通过清热醒神开窍，对出血性中风急性期有较好疗效。任金生[20]用通腑逐瘀法治疗急性期出血性中风74例，结果痊愈（生活几乎可完全可以自理）52例，基本痊愈（生活大部分自理）22例。表明化瘀通腑法能够降低患者致残率。