上尿路结石微创术后尿源性脓毒血症的危险因素研究进展*

杜跃林 张宗平 李云祥 谭小军 综述 王安果 审校(.川北医学院, 四川 南充 637000；.南充市中心医院泌尿外科, 四川 南充 637000)

脓毒血症是机体因感染而失控的宿主反应所致危及生命的器官功能障碍[1-3]。尿脓毒血症又称尿源性脓毒血症, 是指由于尿路感染引起的脓毒血症, 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应综合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)时即可诊断为尿源性脓毒血症[4]。随着经皮肾镜手术取石术(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、输尿管镜手术取石术(Ureteroscopic lithotomy, URL)、输尿管软镜手术取石术(Flexible ureteroscope lithtripsy, FURL)等腔内泌尿微创技术在上尿路结石手术治疗中的广泛应用, 尿脓毒血症的发病数逐渐增多, 死亡率上升[5], 尿脓毒血症在整个脓毒血症中占9%～31%[6-8]。尿脓毒血症是泌尿系结石腔内治疗术后的严重并发症之一, 有文献报道泌尿系腔内结石微创术后尿脓毒血症发生率约为0.9%-4.7%[9-11]。尿脓毒血症严重时可发展成为感染性休克, 甚至死亡[12-13], 死亡率可高达20%～40%[6, 14-15]。尿脓毒血症根本发病机理目前尚不明确, 有待进一步深入研究。但重点关注和追踪具有尿脓毒血症危险因素的患者, 对尿脓毒血症的早期诊断、早期干预和降低死亡率有着重要意义。现将尿路结石微创术后并发尿脓毒血症的常见危险因素综述如下。

1 术前因素

1.1 患者状况

1.1.1 年龄 老年患者因免疫功能下降或器官功能衰退, 发生感染后易导致炎症扩散, 甚至发生脓毒血症。Martin等[16]认为脓毒血症是一种越来越普遍和致命的疾病, 可发生于任何年龄段, 其中65岁以上患者占64.9%, 相比其他年龄段更易被革兰氏阴性菌感染, 而老年脓毒血症患者病死率随着年龄增长而增加。肖建涛等[17]通过收集1022例已行mPCNL患者的临床资料, 对术后发生尿脓毒血症的危险因素进行分析, 发现高龄(≥60岁)与尿脓毒血症有明显的相关性(P<0.01), 其尿脓毒血症发生率是年龄<60岁患者的2.03倍。其他相关研究也都表明高龄与尿脓毒血症有明显相关性, 即高龄是患者术后发生尿脓毒血症的危险因素[18-21]。

1.1.2 性别 国外学者认为脓毒血症好发于男性, 但尿脓毒血症却恰恰相反[22-23]。Aydin等[24]和Burekovic等[25]研究报道大约有50%～60%的女性都曾经历过尿路感染, 这可能与女性尿道短而粗, 尿道外口临近肛门及阴道、不洁的会阴卫生、围绝经期雌激素缺乏导致的萎缩性阴道炎等因素有关, 当局部抵抗力降低时易发生尿路感染从而诱发尿脓毒血症[26]。伍红亮[27]回顾性分析399例行URL病例资料, 发现术后发生尿脓毒血症患者中女性14例、男性9例, 在单因素分析中两者之间差异有统计学意义, 在多因素分析中女性与术后尿脓毒血症有显著的相关性。在Kumar等、Martov等、玉苏甫·艾比布力等的研究中均显示女性是结石微创术后尿脓毒血症的独立危险因素[23, 28-29]。

1.1.3 基础疾病 基础疾病是影响术后并发症发生的重要因素之一, Dreger等[5]和Wagenlehner等[30]研究认为糖尿病、免疫抑制(包括器官移植, 肿瘤放化疗, 糖皮质激素治疗, 艾滋病)、肾先天畸形、截瘫是尿脓毒血症的危险因素。在Blackmur等[31]单因素分析中则表明糖尿病、缺血性心肌病与患者术后发生SIRS有相关性(P=0.02,P=0.01), 在多因素分析中却无明显的相关性, 即糖尿病和缺血性心肌病不是SIRS的独立危险因素。基础疾病不仅影响尿脓毒血症的发生, 也对其程度和预后造成严重影响, Zhou等[15]认为肿瘤、免疫抑制与严重脓毒血症患者预后有明显相关性, 并且肿瘤是独立危险因素。

1.2 结石因素

1.2.1 结石负荷 结石负荷计算公式为∑(0.785×最大长径×最大宽径)[32], 其值受到结石数量和大小的影响。在肾结石中有大量的内毒素类物质, 尤其是在鹿角形结石中, 内毒素随着结石负荷增大而增多[33]。因此当进行腔内结石手术时内毒素可逆行入血成为脓毒血症的感染源, 增加尿脓毒血症发生几率[5]。有国外研究报道利用结石体积分析结石负荷与尿脓毒血症相关性时, 得出体积大于1cm3的结石与术后尿脓毒血症有着显著相关性[31]。Kumar等[23]用结石长径径分析结石负荷与术后尿脓毒血症的相关性, 显示长径大于2.5cm的结石是术后尿脓毒血症的危险因素。而Koras等[34]通过结石的长径与横径来分析结石负荷与术后尿脓毒血症相关性时, 则指出当其乘积大于800mm2是尿脓毒血症的独立危险因素。虽然上述研究在结石负荷与尿脓毒血症相关性研究方法有所不同, 但都表明随着结石负荷增大术后发生尿脓毒血症的危险性增加。因此如何准确评估结石负荷大小, 尤其是当患者合并多发性结石时, 对于预测结石术后尿脓毒血症的发生有着重要意义。

1.2.2 感染性结石 感染性结石通常是指由产尿素酶的革兰阴性菌感染所形成的尿路结石, 如鸟粪石和/或碳酸磷灰石和/或尿酸铵结石。在尿路结石中感染性结石占15%[35]。感染性结石不仅可直接引起尿路感染, 还可引发尿路上皮粘膜损伤或尿路梗阻, 进一步加重尿路感染从而诱发尿脓毒血症[36]。也有研究认为上尿路结石腔内手术后并发尿脓毒血症, 不但与手术操作过程中其他感染源的细菌或内毒素大量释放入血有关, 也与感染性结石直接相关[29]。Koras等[34]对303例PCNL术后感染性并发症的危险因素研究分析, 在单因素分析中感染性结石与脓毒血症有明显的相关性(P=0.000<0.05), 在多因素分析中感染性结石术后发生尿脓毒血症的风险是非感染性结石的18.63倍, 因此感染性结石是术后尿脓毒血症的独立危险因素。

1.3 术前中段尿培养 Blackmur等[31]在单因素分析中得出术前中段尿培养阳性与尿脓毒血症有相关性, 在多因素分析中术前中段尿培养阳性与术后发生尿脓毒血症的有显著相关性。其他多个文献研究也表明术前中段尿培养阳性是术后发生尿脓毒血症的危险因素[29, 37-38]。当结石合并梗阻的情况下, 术前尿培养则难以评估梗阻以上部位的感染情况, 即术前中断尿培养阴性并不代表着肾盂尿培养阴性, 在Singh等[39]研究中指出当术前中段尿培养阳性的患者在接受抗生素治疗直到再次尿培养阴性后行结石手术治疗, 结果却并没有对术后尿脓毒血症的发生产生显著影响。也有研究认为术前中段尿培养与术后尿脓毒血症发生有相关性, 但却不是独立危险因素[34]。因此, 不能单一从术前中段尿培养结果来预测患者术后发生尿脓毒血症的可能性, 还应考虑到是否合并梗阻等情况。

1.4 既往结石手术史 尿路结石复发率高, 病人可能会多次接受结石手术治疗。在Singh等[39]和 Liu等[40]研究中表明既往结石手术病史与术后尿脓毒血症的发生无明显相关性。但当Koras等[34]从两次结石手术是否为同侧的角度来分析时却有不同结论, 即在单因素分析中发现既往同侧结石手术病史与术后发生尿脓毒血症有相关性(<0.05), 在多因素分析中两者无明显的相关性(P>0.05)。故既往同侧结石手术病史与术后尿脓毒血症有相关性, 但不是独立危险因素, 我们应重视既往有同侧结石手术史患者术后发生尿脓毒血症的可能性。

1.5 双J管或肾造瘘管 据文献报道医院获得性尿脓毒血症中约有23%是由于泌尿道腔内支撑物引起[41]。双J管或肾造瘘管本身作为异物可诱发感染, 也有着显著的细菌定植风险, 并且细菌定植的风险率随着双J管或肾造瘘管留置的时间延长而增加, 从而增加结石微创术后发生感染的风险[42]。 因此双J管或肾造瘘管留置时间越长术后发生尿脓毒血症的风险越高。但当病情复杂尤其是结石合并梗阻或感染时, 安置双J管或经皮肾造瘘起到的引流作用会大于其引发的感染风险。 Blackmur等[31]研究表明术前合并尿路感染的结石病人中安置双J管或肾造瘘管的病人术后发生脓毒血症的危险性要远远低于未安置双J管或肾造瘘的病人。

1.6 尿路梗阻 术前尿路梗阻引起肾积水的患者, 其梗阻上段部位更易发生感染, 甚至导致细菌或内毒素入血, 诱发尿脓毒血症。在尿路梗阻的患者中, 术前中段尿液检查预测上尿路感染的敏感性较低, 并且抗菌药物难以经肾脏分泌排泄到达感染部位发挥抗菌作用从而诱发脓毒血症[13, 39]。国外学者认为尿路梗阻占尿脓毒血症性感染性休克病因的78%[43]。Yamamichi等[44]进行的尿脓毒血症感染性休克的多中心研究中, 指出尿路梗阻在感染性休克组与未发生感染休克组之间差异有显著统计学意义(P<0.0001), 表明尿路梗阻与感染性休克有明显相关性, 从而提示我们应更重视尿路梗阻病人术后发生感染性休克的可能性。

2 术中因素

2.1 肾盂尿或结石培养 目前认为术前膀胱尿液检查与肾盂尿培养、结石培养结果并不完全一致, 在伴有梗阻的情况下更是如此, 故术中肾盂尿培养和结石培养对预测术后发生脓毒血症有着重要的临床指导作用[13]。Korets 等[45]研究认为在肾盂尿、结石和术前中段尿培养三者中, 肾盂尿和结石的培养结果一致率最高, 并且肾盂尿液培养或结石培养阳性与术后尿脓毒血症的发生有着显著的相关性。在Singh等[39]和Ramaraju等[46]研究中也表明肾盂尿液培养或结石培养阳性是术后脓毒血症发生的危险因素。因此术中肾盂尿和结石培养对于预测术后尿脓毒血症的发生和指导抗生素应用有着重要作用。

2.2 灌注压 正常生理情况下人体肾盂内压约为7.5mmhg, 肾盂内压超过30mmHg可引起肾盂静脉及淋巴管反流, 当存在感染或较高冲洗温度时, 15～18 mmHg的压力即可造成反流。Schwalb等[47]研究显示术中含有细菌或内毒素的灌注液反流是导致尿源性脓毒血症的重要因素, 而术中较高肾内压为其诱因。谷明利等[20]研究指出高灌注压是腔内输尿管镜取石术后发生SIRS的独立危险因素。故维持术中较低水平灌注压, 有利于减少术后尿脓毒血症的发生。2.3 手术时间 结石微创术中细菌或内毒素逆行入血, 诱导机体发生SIRS, 导致尿脓毒血症, 是目前普遍认可的发病机理[5]。手术时间长会使得机体经肾盂返流液或灌注液吸收病菌或内毒素的机会增加。有多个研究对手术时间与结石微创术后尿脓毒症的相关性进行研究, 虽然他们对临界手术时间点研究结论并不一致, 但都认为手术时间长(>90min)是患者术后发生尿脓毒血症的危险因素[19, 27, 37, 46, 48]。因涉及患者年龄、基础疾病、结石情况等多种因素影响, 在玉苏甫·艾比布力等[29]对FURL术后尿脓毒血症多因素分析中则显示手术时间并不是术后尿脓毒血症的独立危险因素, 但随着手术时间的延长, 其风险逐渐增高。

3 小结

目前对尿路结石微创术后尿脓毒血症的危险因素研究涉及高龄、女性、基础疾病(糖尿病、免疫抑制、截瘫、肾先天畸形等)、大负荷结石、感染性结石、术前中段尿液培养、既往同侧结石手术史、尿路梗阻、留置双J管或肾造瘘管、肾盂尿或结石培养、高灌注压、手术时间长等。密切监测合并上述危险因素的患者, 对结石微创术后尿脓毒血症患者的早期诊断及治疗有着重要的临床指导作用。尽管当前对结石术后发生尿脓毒血症危险因素的研究较多, 但对结石CT值、结石透光性、术中碎石能量类型、术者经验、术中灌注液体量、残留结石、术前抗生素预防应用及治疗时间、术前术后是否常规留置双J管、既往体外冲击波碎石史等因素研究较少, 并且现有研究大多为回顾性病例对照分析, 还需扩大样本量、前瞻性、多中心的研究以及高质量的系统评价来予以明确。

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