分娩镇痛中母体细胞因子变化的研究进展

黄敏丽 吴玲玲

分娩时承受的疼痛几乎是绝大部分女性一生中经历的最剧烈疼痛之一，同时也是一种复杂的体验。妊娠期母体细胞因子的分泌是动态、复杂的过程，而细胞因子水平的高低与母体疼痛是相关的，因此研究产妇分娩过程中疼痛与细胞因子的关系、分娩镇痛方式对细胞因子的影响等有一定的意义。目前，研究表明多种分娩镇痛方式可影响母体细胞因子水平，但不同分娩镇痛方式对细胞因子影响表现不一，现综述如下。

一、围生期细胞因子的特点

妊娠早期子宫内膜在经历受精卵细胞分化时，作为母胎界面的蜕膜，是免疫平衡及免疫耐受产生的场所。蜕膜主要由NK细胞(70%)、巨噬细胞(20%)、T细胞(10%～20%)、少量B细胞及树突状细胞等组成。T细胞分为3种：辅助性、细胞毒性、调节性，均在细胞免疫中起重要作用。CD4+辅助性T细胞(Th)分泌的细胞因子以调节或辅助免疫反应为主。Th可分为Th1(促炎性细胞)和Th2(抗炎性细胞)表型：Th1与促炎性细胞因子的分泌相关，包括IL-2、TNF-α、IFN-γ、IL-1β等，促炎性细胞因子与细胞免疫关系密切，但分泌过量可出现广泛性细胞毒现象；Th2分泌的主要是抗炎性细胞因子，包括有IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13等，抗炎性细胞因子主要引起体液免疫，而由Th2分泌的IL-6属于促炎性细胞因子[1]。孕期血清雌二醇水平可上升为孕前水平的500倍，而高水平的雌二醇可促进Th2反应性分泌细胞因子及促进体液免疫，相反，低水平的雌二醇刺激Th1反应及细胞免疫[2-3]。因此妊娠期间促炎性细胞因子水平降低，抗炎性细胞因子水平增加，炎症反应的核心是细胞因子的分泌[1]。Rhee等[4]认为妊娠母体血清中促炎性因子IL-1β参与宫口扩张的过程，并能影响产妇对分娩疼痛的敏感性。Cierny等[5]提出，产妇血浆IL-6下四分位数的浓度与较长时限的潜伏期相关，母体血浆IL-1及TNF-α上四分位数的浓度与较长时限的活跃期相关。Prasad等[6]也提出，安全成功的妊娠结局与Th1/Th2平衡相关，细胞因子与妊娠期母体免疫系统及生殖系统相关。因此，在妊娠这种复杂的免疫系统中，细胞因子是双向相互作用的重要介质，Th1/Th2的适度平衡显得尤为重要。

二、分娩疼痛的产生机制及病理生理

1.分娩疼痛的产生机制

分娩疼痛主要产生于第一产程和第二产程，第一产程和第二产程的疼痛性质不同。第一产程分娩疼痛主要来自子宫收缩和宫颈的扩张，这些解剖结构的变化构成刺激信号，沿子宫肌纤维和阴道痛觉感受器介导，经盆内脏神经的C纤维和A-d纤维 传入脊髓胸10～腰1，再经脊髓背侧束上传到大脑，形成典型的“内脏痛”。在第一产程后期及第二产程，会阴的受压、扩张及撕拉等引起的疼痛也是分娩疼痛组成的一部分，其刺激信号沿阴部神经传入骶2～骶4，并上传到大脑，构成典型的“躯体痛”。第三产程的疼痛相比于第一、二产程，疼痛程度明显减轻[7-8]。

2.分娩疼痛的病理生理

分娩疼痛会产生一系列病理反应，这些反应会对人体机能产生不良影响。分娩疼痛可引起母体外周血儿茶酚胺水平升高，出现心动过速、血压升高、心排血量增加，使心脏负荷及需氧量增加；疼痛使得母体胃排空减慢，造成麻醉过程中产妇误吸风险升高；分娩疼痛是分娩过程中一种不愉快的情绪，与产后抑郁也有一定关系[7]。

三、疼痛与细胞因子的关系

疼痛可存在一些明确的或潜在的组织损伤，既往认为疼痛仅由神经冲动的传入介导，越来越多的证据表明免疫系统也参与其中。免疫应答一般由外周感染和组织损伤所引起，创伤引起的局部炎性反应及细胞因子的释放参与免疫应答的过程[9-10]。疼痛是炎症的一种表现，可引起相关疼痛介质释放，如前列腺素2是常见的促炎性细胞因子，它可激活外周伤害性神经元并提高其痛觉敏感度，从而导致持续性疼痛和痛觉过敏[9]。研究认为，慢性疼痛疾病患者体内抗炎性细胞因子水平偏低，如IL-10、IL-4[11]。Plunkett等[12]的研究表明炎症的发生与疼痛有关，IL-10可下调促炎性细胞因子的产生，降低炎症的发生率。另有研究表明，运动可影响调节性巨噬细胞比例，IL-10是常规运动镇痛中的关键介质[13]。因此IL-10对于镇痛效果起到重要作用：一方面IL-10 可降低疼痛感受器的敏感性，防止痛觉过敏，从而起到镇痛作用；另一方面IL-10可降低促炎性细胞因子水平如IL-1β、TNF-α[14]。同样，IL-6作为急性期炎症的主要介质，其血清水平与手术创伤严重程度也有着相关性，炎性反应与切口大小相关。减小切口可减轻炎症反应，降低促炎性细胞因子水平，缓解疼痛[10,15]。

四、分娩镇痛方式与细胞因子的关系

1.椎管内麻醉分娩镇痛与细胞因子的关系

椎管内麻醉分娩镇痛是最常见的分娩镇痛方式之一，可有效缓解分娩疼痛[16-18]，但是对于椎管内麻醉分娩镇痛与细胞因子的关系报道不一。邱飞君等[19]对72位产妇进行随机对照试验，结果提示：舒芬太尼复合罗哌卡因行腰硬联合麻醉(CSEA)分娩镇痛组的母体血清IL-6及IFN-α浓度水平均较单纯硬膜外麻醉(EA)分娩镇痛组低。Mantha等[20]在一项随机对照临床试验中，将92例产妇随机分配到持续硬膜外分娩镇痛组和间歇硬膜外分娩镇痛组，产程中每隔4 h抽血检测细胞因子直至产后4 h，研究发现2组产妇各时间点母体外周血中IL-6值均升高，与椎管内给药方式无关，与孕妇是否发热无关。岳红丽等[21]研究提示，不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼间断硬膜外注射用于分娩镇痛，能提高顺产率，降低产妇发热的概率，但该现象与产妇血中IL-6水平无关。同样，修玉芳等[22]在运用罗哌卡因进行连续硬膜外阻滞分娩镇痛的研究中发现，母体IL-6、IL-8、IL-10水平均较分娩镇痛前升高，且高于未实施分娩镇痛的对照组。Wang等[23]指出地塞米松联合硬膜外阻滞进行分娩镇痛可降低IL-6水平，并减少母体分娩镇痛实施后的高热并发症。罗小玲等[24]认为，CSEA分娩镇痛的产妇血清IL-10、IL-1β浓度水平较自然分娩组产妇低,并认为CSEA有利于维持Th1/Th2比例平衡。

2.针刺麻醉分娩镇痛与细胞因子的关系

针刺麻醉运用于分娩镇痛已有多年临床实践[25]。有研究指出，针刺治疗可影响感官知觉，改善急慢性疼痛及炎症指标，有利于缓解恶心、呕吐、术后腰背部疼痛等不适症状，缓解分娩疼痛，缩短分娩时间，有着安全、低风险等优点[26-31]。对于针刺麻醉分娩镇痛与细胞因子的关系报道不一且报道较少。Karatay等[32]探讨大椎 、曲池、足三里、三阴交四组穴位的针刺治疗对血清TNF-α水平的影响，结果表明TNF-α水平在4组穴位及对照组比较差异无统计学意义；由此提出，实施针刺前TNF-α水平正常的健康人，不因针刺治疗的实施而改变TNF-α水平。Yim等[33]研究表明，给小鼠足三里穴位进行针刺治疗，可降低小鼠血清TNF-α、IL-6水平。 Tian等[34]研究则认为，实施足三里电针治疗后大鼠血清TNF-α浓度水平上升。

3.心理干预分娩镇痛与细胞因子的关系

目前有研究认为，对孕妇尤其是初产妇进行产前、分娩期间疼痛及情绪管理的准备可缓解分娩过程中疼痛和恐惧，改善分娩结局，并且改善与分娩相关的心理调适及预防产后抑郁，因此心理干预对分娩镇痛有着重要意义[35-38]。心理干预包括呼吸训练法和渐进性肌肉放松法等。同时有研究表明，音乐疗法可减轻产后疼痛及产后抑郁发生率[39]。心理干预可有效改善慢性疾病患者心身症状，提高外周血T细胞亚群的功能[40]。但是对于心理干预在分娩镇痛中对细胞因子影响的报道极少。潘麒等[41]研究发现，心理干预联合CSEA分娩镇痛的产妇血清IL-2水平较单纯CSEA分娩镇痛者升高，而IL-6、TNF-α水平明显降低。

五、总 结

综上所述，细胞因子在疼痛中具有潜在而重要的作用，不同的分娩镇痛方式可影响细胞因子水平，但是不同分娩镇痛方式对细胞因子的影响，研究报道不一致。分娩镇痛过程中细胞因子变化的具体机制，以及细胞因子是否可作为一项客观指标评价不同分娩镇痛方式的效果，值得我们进一步去探讨。