颅内宽颈动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞术后并发极重度血小板减少患者1例的呼吸道护理

季翠玲

(南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科，江苏 南京210008)

支架辅助弹簧圈栓塞术是治疗颅内宽颈动脉瘤的介入方法，术后常见的严重并发症是支架内血栓形成[1-2]。通过规范化抗血小板治疗可有效降低支架内血栓形成[3]。文献[4-6]报道，抗血小板治疗可引起血小板减少症。血小板计数低于100×109/L为血小板减少症，其中血小板计数低于20×109/L为极重度血小板减少症[7]。严重的血小板减少可导致致命性呼吸道出血、颅内出血而危及患者生命。2016年9月，我科收治了1例颅内宽颈动脉瘤患者，行支架辅助弹簧圈栓塞术后并发持续极重度血小板减少。如何做好该患者的呼吸道管理是护理的难点与重点之一。科室呼吸道管理小组查阅文献，结合患者的病情，制定有效干预方案，通过精心治疗与护理，患者未发生呼吸道大出血，顺利拔除气管插管，康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者，男，53岁。因突发剧烈头痛伴有恶心呕吐10 h，于2016年9月25日急诊入院。入院时格拉斯哥昏迷评分为10分，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头颅CT血管造影显示为左侧颈内动脉末段动脉瘤、蛛网膜下腔出血。2016年9月26 日，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)示左侧后交通宽颈动脉瘤。患者在全身麻醉下行支架辅助弹簧圈栓塞术，术前给予氯吡格雷225 mg、阿司匹林300 mg鼻饲；术中静脉滴注肝素、替罗非班进行抗血小板治疗；术后患者返回神经外科重症监护室(neurosurgical intensive care unit,NICU)，经气管插管行呼吸机辅助呼吸。术后5 d，患者停用呼吸机。术后给予氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg 鼻饲，1次/d，替罗非班持续静脉泵入72 h。术前患者的血小板计数为170×109/L，术后第1天血小板计数为120×109/L，术后第2天血小板计数为130×109/L，术后第6天血小板计数下降至62×109/L，术后第8～14天血小板计数下降至12～16×109/L。经体格检查发现，该患者皮肤出现散在瘀斑、瘀点，牙龈出血，间断吸出血性痰，故请血液科、药学部会诊。在排除血液系统疾病可能，充分衡量支架内血栓等缺血事件与颅内、呼吸道、消化道等部位出血的风险，停用氯吡格雷，适当输注血小板、免疫球蛋白，并给予保胃治疗等。术后第15天，患者的血小板计数上升至35×109/L，启用氯吡格雷；术后第16天，血小板计数为66×109/L，格拉斯哥昏迷评分为12分，未有呼吸道大出血发生，给予拔除气管插管；术后第17天，该患者的血小板计数正常，康复出院。

2 呼吸道护理

2.1 规范气囊管理 理想的气囊压力既能防止气囊与气管壁之间漏气，保证充足的潮气量，防止误吸；又能避免气囊压迫气管壁导致的黏膜血流灌注受阻、黏膜缺血及坏死等。患者术后持续极重度血小板减少，不适宜进行气管切开，因此该患者术后长期采用气管插管。规范的气囊管理能有效降低气囊对呼吸道黏膜的损伤和呼吸道出血。根据呼吸机相关肺炎预防指南(2013版)[8]，参考毛丽洁等[9]提出的集束化气囊管理策略，综合患者病情实施规范气囊管理。(1)应用气囊测压表准确测量气囊压力；(2)维持气囊压力25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；(3)常规每4 h 监测气囊压力；(4)鼻饲前及吸痰后监测气囊压力；(5)该患者气囊为高压低容型，故不执行定时放气；(6)嘱患者取半卧位，不采取或尽量减少平卧位时间。因为有文献[10]指出，患者半卧位时，气囊对其气管壁的压力均匀分布且相对较小，而取平卧位时，气囊对患者气管后壁的局部压力较大。

2.2 有效呼吸道湿化

2.2.1 人工呼吸道湿化 人工呼吸道的建立使患者上呼吸道丧失对吸入气体加温、加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥，纤毛摆动减弱，呼吸道分泌物不易排出。加之，机械通气时，常需使用镇静剂、麻醉剂，使患者的咳嗽反射减弱或消失，自主排痰能力进一步降低，呼吸道分泌物积聚，易形成痰痂[11]。因此，要选择合理的湿化方式，避免呼吸道湿化不足或湿化过度。该患者意识障碍、呼吸肌无力、咳嗽反射差，单纯使用人工鼻湿化呼吸道可能造成湿化不良[12]。有文献[13]指出，加热湿化器湿化效果优于热湿交换器。根据姜超美等[14]提出的痰液黏稠度Ⅰ～Ⅲ度分度，动态评估并记录。根据患者的痰液黏稠度，选择湿化方式,Ⅲ度痰采用加热湿化器湿化方法，Ⅱ度痰采用热湿交换器湿化+间断雾化吸入，Ⅰ度痰采用热湿交换器湿化。根据湿化效果，调整湿化方式，使患者痰液黏稠度维持在Ⅰ～Ⅱ度。

2.2.2 口咽部湿化 患者气管插管，口腔不能闭合，因此口咽部水分蒸发加快。通过口腔喷雾(1次/2 h)，充分湿润舌部及口腔黏膜，避免黏膜干裂、出血，利于分泌物吸引，防止痰痂形成。此外，该患者牙龈出血，通过口腔湿化，可减少口腔内血腥味，防止血痂形成，利于口腔清洁[15]。我科采用冲洗-擦洗-冲洗的方式为气管插管患者进行口腔护理。先用生理盐水冲洗，然后用洗必泰棉球进行口腔擦拭，特别是分泌物或痰痂黏附处要用洗必泰纱布进行轻轻擦拭，最后用洗必泰冲洗。因纱布比棉球的摩擦力大，对黏附的痰痂宜采用湿纱布轻擦拭[16]，避免用棉球反复擦拭，以免黏膜损伤和出血。

2.3 规范吸痰操作

2.3.1 按需吸痰 按需吸痰已成为共识，要做到按需吸痰，首先要掌握吸痰指征。我们根据2010年美国呼吸监护协会[17]及毕娜等[18-19]提出的重型颅脑损伤气管切开患者吸痰指征对该患者进行评估。(1)床旁听到痰鸣音或者听诊有痰鸣音；(2)咳嗽或频繁呛咳；(3)呼吸频率突然增加，脉搏氧饱和度突然下降；(4)应用呼吸机时，呼吸道峰压、压力报警。

2.3.2 吸痰管的护理 吸痰管过粗会形成死腔或造成有效通气量不够，过细又不能有效吸净痰液，导致吸痰次数增加。因此，我们根据吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2的原则为该患者选择吸痰管型号。吸痰管选用柔软、多孔的硅胶管，但常规用的吸痰管前端不够柔软。石磊等[20]认为，象鼻式吸痰管能有效避免呼吸道黏膜损伤，与普通吸痰管比较，象鼻式吸痰管由于头部卷边象鼻形的特殊构造，其头部圆润，避免了对黏膜的强硬刺激；同时，头部不易嵌顿到呼吸道黏膜里，能有效避免黏膜损伤；且在相同负压下，象鼻式吸痰管吸力更大且均匀，且其多侧孔设计，使吸痰范围相应扩大，从而清除痰液更彻底。韦凤新等[21-22]通过热水加热法进行软化吸痰管。对该例患者而言，在经气管导管吸引前，护士将加热至50～60℃的无菌生理盐水倒入无菌吸痰杯中，将象鼻式吸痰管头端放入预热3 s以软化吸痰管，然后用常温生理盐水试吸引，防止吸痰管过热造成烫伤。若在口咽部吸引时，可应用象鼻式吸痰管，但不用加热，这样既能有效保护患者容易损伤的呼吸道黏膜，又不增加护士的工作量。

2.3.3 吸痰方式 相比开放式吸痰，密闭式吸痰更能维持稳定的氧气供应。Pagotto等[23]建议重型呼吸功能衰竭患者采用密闭式吸痰，且ARRC 2010机械通气患者气管内吸痰指南[17]提出，对新生儿及需要高吸入氧浓度(fraction of inspire O2，FiO2)和高呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)通气的成人，推荐使用密闭式吸痰。该患者非重型呼吸功能衰竭患者，故采用开放式吸痰。在操作方面，开放式吸痰管更灵活，利于旋转提升，利于痰液的彻底清除，缩短吸痰时间，有利于颅内压的控制。将患者气管插管头端连接含人工鼻的氧气管，以保证吸痰过程中氧气不中断。

2.3.4 吸痰负压 吸痰负压过高可导致黏膜损伤及出血、肺容量下降、肺泡萎陷、低氧血症等，且缺氧可进一步引起反射性心率增快和血压增高,诱发颅内动脉瘤再出血的发生。较低负压易于吸出稀薄分泌物，对黏稠的痰液达不到吸引效果。因此，对于极重度血小板减少的患者，选择合适的吸痰负压是保障有效痰液吸引，降低呼吸道大出血、颅内再出血等致命性出血风险的重要措施。

2010年，美国呼吸监护协会[17]指出，吸痰负压应设定在能够达到吸痰效果的最小范围内，推荐成人吸痰负压应不超过150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);林文娟等[24]认为，负压121～150 mmHg 时，吸痰效果较好，对患者呼吸道黏膜损害小，尤其对患者的颅内压影响较小；沈梅芬等[25]提出，根据不同痰液黏稠度选择不同吸痰负压。该患者经口咽部湿化、人工呼吸道湿化后，痰液黏稠度一般为Ⅰ～Ⅱ度，给予翻身、拍背，促进排痰。根据痰液黏稠度，选择吸痰压力，Ⅰ度痰液选择负压为100～150 mmHg，Ⅱ度黏痰选择负压为150～200 mmHg,Ⅲ度黏痰选择负压为200～250 mmHg，患者痰液1～2次吸净，吸痰时间<15 s/次，吸出痰液偶见血丝，未见明显出血或发生呼吸道大出血。吸痰前后患者心率波动幅度为10次/分左右，血压、血氧饱和度无明显变化。

2.3.5 吸痰深度 吸痰深度分为浅部和深部，浅部吸痰是吸痰管插入气管切开或气管插管导管末端，而深部吸痰是将吸痰管插入至气管隆突处，再往回提0.5～1 cm[17]。吸痰管插入过浅，难以吸尽痰液；插入过深，则易导致呼吸道黏膜损伤，增加呼吸道出血的风险。此外，深部吸痰还可以导致患者发生刺激性咳嗽，进而增高患者的颅内压[26]。胡亚玲等[27]认为，改良深部吸痰既能较少影响颅内压力，又能有效清除呼吸道分泌物。该患者采用改良深部吸痰，吸痰管插至气管插管长度后，再插入1～2 cm，有效吸除人工呼吸道管内及大呼吸道内痰液。由于吸痰管头端未接触呼吸道黏膜，从而减少了呼吸道黏膜损伤。吸引时的负压气流对呼吸道黏膜的刺激可诱导轻度咳嗽，能促进小呼吸道痰液引流，同时避免颅内压明显变化。

2.4 建立呼吸道大出血的风险预案 极重度血小板减少的患者存在呼吸道大出血的风险。呼吸道出血后极易导致人工呼吸道堵塞、窒息等，危及患者生命。因此，建立呼吸道大出血的应急预案是保障患者安全的关键措施。我科床旁备好气管切开包、一次性气管套管、吸痰装置及抢救用品和器械，以备急救使用；护士密切观察患者痰液颜色及量的变化，如果出现大出血，立即通知医生并积极配合抢救；及时吸出呼吸道内积血，保证呼吸道通畅，充分给氧；遵医嘱应用止血药物，做好补液；必要时协助医生做好纤支镜检查、气管切开配合。

【关键词】 颅内宽颈动脉瘤；支架辅助弹簧圈栓塞；血小板减少；呼吸道；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.10.014

【中图分类号】 R459.9 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)10-0060-04

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