冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变的血管腔内影像评价进展

吴思婧 赵迎新 郭永和 刘 巍 周玉杰

现代社会中，冠心病带来的健康负担不容忽视，并且在我国其患病率仍呈上升趋势[1]。目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)已成为冠心病治疗的主要手段，改善了患者的预后。然而即使对罪犯病变进行成功的血运重建及二级预防后，仍有约1/4的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者，在2～3年中发生心血管事件，其中非靶病变进展的危害不容忽视。糖尿病与心血管疾病可能存在共同的发病基础，并且糖尿病患者的心血管危险显著增加已得到广泛共识。我国成年人中糖尿病患病率高达11.6%[1]。合并糖尿病的冠心病患者多存在弥漫的冠状动脉粥样硬化，类似的治疗条件下冠状动脉病变进展更快[2]，其中非罪犯病变相关的主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events, MACE)发生率，为非糖尿病患者的2倍[3]。随着介入技术的发展，冠状动脉腔内影像如血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)因其可以提供冠状动脉血管结构的信息，为诊断及治疗提供客观依据，在现有血运重建指南中已经给予IIa类推荐。通过影像学手段深入探究冠状动脉病变的病理变化，寻找进展的相关机制，为指导治疗策略和新靶点提供参考具有重要意义。

本文将就冠心病合并糖尿病患者的临床情况、其靶病变与非靶病变的血管腔内影像特征以及介入治疗术后情况等方面研究进行总结。

1.冠心病合并糖尿病患者临床情况

糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者的冠心病患病率是普通人群的2～4倍，并且早发。在PCI的患者中，25%～30%为糖尿病患者，其预后较非糖尿病患者更差[4]。丹麦全国注册研究[5]证实，糖尿病患者的5年心血管事件风险与有心肌梗死病史的非糖尿病患者等同。英国纳入逾70万心肌梗死患者的注册研究[6]提示与非糖尿病患者相比，合并糖尿病的STEMI患者远期死亡风险增加72%，NSTEMI患者的远期死亡风险增加67%。并且已有研究提示，合并糖尿病的冠心病患者造影随访期间新生病变的发生比例显著高于非糖尿病患者[7]。糖尿病亦为药物涂层支架(drug-eluting stent, DES)置入术后1年不良事件的独立预测因素[8]。

糖尿病患者介入治疗术后发生再次血运重建，包括非靶病变进展导致的事件风险不容忽视。Tousek等[9]对316例糖尿病患者进行1.5年随访发现，再次血运重建率达12.0%，其中6.3%来自非靶病变进展。Wang等[10]的研究，纳入2 187例合并糖尿病、接受介入治疗的冠心病患者，随访3年后的非靶病变累计再次血运重建率为19.8%。已有非靶病变的研究探究与临床事件相关的影像学特征。prospect研究[3]前瞻性入选697例因ACS接受介入治疗的患者，随访3.4年后累计MACE事件发生率为20.4%，其中11.6%来自非靶病变。IVUS检查病变斑块负荷≥70%、最小管腔面积(minimal lumen area, MLA)≤4mm2以及薄纤维帽的易损斑块(thin cap fibroathroma, TCFA)均为非靶病变导致再发事件的危险因素。亦有研究发现非靶病变位置可能预测不良事件的发生。PROSPECT研究的亚组分析[11]提示位于冠状动脉近段的非靶病变更容易导致临床事件。另一项研究[12]则发现，位于前降支的非靶病变更不易进展而导致血运重建。Wang等[10]的研究提示，糖尿病患者接受再次血运重建的非靶病变约1/3来自靶血管。

2.血管腔内影像评估冠心病合并糖尿病患者靶病变特征

Feng等[13]纳入78例因不稳定心绞痛接受冠状动脉造影及靶血管OCT检查的患者(糖尿病者25例)结果发现，糖尿病组中靶病变钙化、斑块破裂更为多见。Niccoli 等[14]纳入72例因首次ACS行冠状动脉介入治疗及靶血管OCT检查的患者，其中合并糖尿病者29例，结果发现与对照组相比，糖尿病组管腔面积最小处斑块脂质弧度、脂质弓角度更小；钙化区域与角度更大，表浅钙化结节更多见。Fukunaga等[15]纳入70例急性心肌梗死患者(合并糖尿病者22例)，行3支血管OCT检查发现与对照组相比，糖尿病患者靶病变的斑块破裂、TCFA存在比例无明显差异，而在非靶病变中的存在比例则显著增加。Iguchi等[16]纳入155例接受介入治疗的冠心病患者，对靶病变进行OCT评估，探究胰岛素抵抗水平与靶病变特征的关系结果发现，胰岛素抵抗越严重，富脂斑块、TCFA及微血管存在比例越高，斑块纤维帽厚度越小；胰岛素抵抗水平为易损斑块存在的独立预测因素。另一项研究[17]纳入70例接受介入治疗的冠心病患者(合并糖尿病患者40例)，探究血糖波动情况与VH-IVUS检查靶血管特征的关系，结果发现脂核坏死核心比例(necrotic core percentage, NC)与血糖波动水平呈正相关，并且后者为NC%最显著的影响因素；血糖波动指数亦为易损斑块存在的唯一独立预测因素。Burgmaier等[25]对112例合并2型糖尿病的冠心病患者靶病变进行OCT检查发现，不稳定斑块的独立预测因素包括脂质斑块最小纤维帽厚度、脂核角度中位值、巨噬细胞及脂质斑块长度。

3.血管腔内影像评估冠心病合并糖尿病患者非靶病变特征

Ogita等[18]利用VH-IVUS比较134例接受首次PCI治疗的稳定性冠心病患者非靶病变(管径狭窄<50%)斑块特征结果发现，合并糖尿病组钙化程度更显著。Kato等研究[19]纳入98例接受3支血管OCT检查的冠心病患者，检测非靶病变特征(其中36例合并糖尿病)，以OCT测量管径狭窄≥30%为标准定义非靶病变结果发现，糖尿病患者中脂质指数(lipid index, LI)平均值更高、钙化更多、血栓存在比例更高；糖尿病组中LI值与糖化血红蛋白水平呈正相关，斑块纤维帽厚度与糖化血红蛋白水平呈负相关；与其他患者相比，糖尿病组中糖化血红蛋白水平≥8%的患者非靶病变TCFA、巨噬细胞存在比例最高。Yonetsu等研究[20]纳入171例接受3支血管OCT检查的冠心病患者，并分为三组检测非靶病变特征：糖尿病组(n=77)、代谢综合征组(n=35)及对照组(n=59)，将OCT测量管腔面积狭窄>50%定义为非靶病变。结果发现与对照组相比，糖尿病组、代谢综合征组的脂核长度、LI值更高；糖尿病组的最大脂核角度更大；糖尿病、代谢综合征与LI水平独立相关。

4.介入治疗术后冠心病合并糖尿病患者血管腔内影像随访特点

Tanaka等[21]纳入63例冠心病接受介入治疗患者(合并糖尿病32例)，随访9个月后OCT观察药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)置入后内皮反应，结果发现糖尿病组中低信号新生内膜比例更高、新生内膜平均厚度更大、支架覆盖率更高。另一项研究[22]纳入123例介入治疗冠心病患者(合并糖尿病57例)，随访9个月后,利用OCT、IVUS观察血管内皮反应，结果发现与非糖尿病患者相比，糖尿病组新生内膜厚度、支架内膜覆盖情况无显著差异；支架膨胀不对称、新生内膜厚度不均的比例更高；靶病变斑块体积、偏心指数及残余斑块负荷更高。Tian等[23]纳入109例冠心病患者(45例合并糖尿病)，介入治疗术后1年利用OCT随访结果发现，糖尿病组新生内膜平均厚度更高、支架内新生动脉粥样硬化(neoatherosclerosis, NA)比例更高，并且在糖化血红蛋白>7%的患者中，低信号新生内膜比例最高。Gao等[24]对397例接受介入治疗患者进行2.5年的随访，OCT评估发生NA的有115例(45例合并糖尿病者)结果发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病组NA存在比例无显著差异，但后者NA中新生血管比例更高，并且糖尿病为NA新生血管存在的独立预测因素；糖化血红蛋白≥7%的糖尿病患者较<7%者易损斑块存在比例更高。

总之,尽管PCI治疗已经显著改善了冠心病患者的生存情况，但是冠状动脉粥样硬化进展对预后的影响仍应引起重视。非靶病变的治疗策略尚存在争议，同时对于其特征与进展机制有待进一步的研究。糖尿病作为危险因素，对冠心病患者非靶病变的影响机制尚未明确。故未来通过腔内影像探索接受介入治疗的糖尿病患者非靶病变的特征与进展机制，对于优化PCI疗效、寻找稳定和逆转动脉粥样硬化斑块的治疗新靶点有重要意义。